Тема 21: Патофизиология почек.

Цель занятия: Изучить причины и механизмы нарушения фильтрационной, реабсорбционной и секреторной функций почек, а также патогенез основных синдромов, возникающих при их поражении.

Задачи: изучит под микроскопом осадок мочи и определить белок в моче

Студент должен знать

До изучения темы

1. Механизм основных физиологических процессов, совершающихся в почках (фильтрация, секреция, реабсорбция).

2. Нейрогуморальная регуляция фильтрации, реабсорбции и секреции)

3. Роль почек в поддержании гомеостаза организма. Внепочечные функции почек.

После изучения темы

1. Патологию мочеобразования и мочеотделения; изменение состава, удельного веса, количества мочи при патологии почек, механизмы их возникновения, последствия для организма.

2. Почечнокаменную болезнь, причины и механизмы образования почечных камней.

3. Основные проявления нарушений клубочкового аппарата почек, причины и последствия для организма. Острый и хронический гломерулонефрит.

4. Основные проявления нарушений канальцевого аппарата почек (проксимальной и дистальной реабсорбции, канальцевой секреции, экскреции).

5. Нефротический синдром, виды, патогенез.

6. Острую почечную недостаточность. Формы, этиология, патогенез, стадии, принципы лечения. Значение гемодиализа в лечении острой почечной недостаточности.

7. Хроническу.ю почечну.ю недостаточность, этиологию, стадии, уремию, механизмы и проявления, принципы лечения.

Студент должен уметь:

1. Микроскопировать мочевой осадок

2. Определять белок в моче (качественная проба)

3. Интерпретировать учебные урограммы

Студент должен владеть методом творческого использования материалов по данной теме для решения задач.

Должен сформировать компетенции и трудовые функции: УК-1 (1.1), ОПК-5 (5.4), ПК-6 (6.1). Трудовые функции: А/02.7

Задания для самостоятельной аудиторной работы по указанной теме

1.Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК.

Выделение это совокупность физиологических процессов, направленных на освобождение организма от конечных продуктов обмена, чужеродных веществ, избытка воды, минеральных и органических веществ, поступающих с пищей или образованных в организме в процессе метаболизма.

Основной функцией почки является гомеостатическая т. е. поддержание постоянства внутренней среды организма. Почки поддерживают

1. изоволемию (нормальный ОЦК)

2. изотонию (нормальный состав осмотически активных веществ)

3. изоионию (Нормальный баланс ионов)

4. регулируют РН крови

5. регулируют артериальное давление

6. регулируют эритропоэз

7. влияют на гормональный статус организма

8. выводят конечные продукты азотистого обмена.

Почки обеспечивают поддержание гомеостаза при помощи процессов

1. Фильтрации

2. Реабсорбции

3. Канальцевой секреции различных веществ в мочу

4. Экскреции (выведение некоторых токсических продуктов и лекарств)

5. Инкреция т.е. синтез и освобождение БАВ (ренин, эритропоэтин, почечные депрессорные факторы)

Патология мочеобразования и мочеотделения.

Изменение количества мочи

1. Полиурия

2. Олигоурия

3. Анурия

4. Никтурия

5. Поллакиурия

Полиурия это увеличение суточного диуреза свыше 2 литров.

Причины полиурии бывают почечные и внепочечные.

Внепочечные связаны а) с психогенными факторами (например, при стрессе активируется симпатоадреналовая система, это увеличивает тонус выносящей артериолы. А это в свою очередь вызывает повышение ГД. б) нарушение водно-солевого обмена и его регуляции (например, гипонатремия, прием диуретиков, повышенное поступление воды, несахарный диабет)

Почечные связаны с нарушением функции канальцев и изменения в мозговом веществе почки.

В зависимости от механизмов развития выделяют следующие виды полиурий

1. Водный диурез возникает при водной нагрузке, несахарном диабете и связан с нарушением реабсорбции воды. Моча обычно гипотонична.

2. Осмотический диурез (салурез). Связан с увеличением содержания в моче осмотически активных нереабсорбируемых веществ, что приводит к вторичному нарушению реабсорбции мочи. Наблюдается при нарушении реабсорбции электролитов( например при действии салуретиков), увеличении содержания в моче глюкозы(сахарный диабет), применение соединений, которые плохо реабсорбируются (манитол).

3. Гипертензивный диурез развивается при артериальной гипертензии, когда увеличивается скорость движения крови в прямых сосудах мозгового слоя почек.

Олигоурия это уменьшение диуреза менее 700 мл в сутки. Причиной является уменьшение клубочковой фильтрации до 10 мл в мин. Наблюдается при действии внепочечных факторов таких как обезвоживание, уменьшение артериального давления при шоке, сердечной недостаточности, при увеличении осмолярности плазмы (гипернатремия). Почечные факторы связаны а) с уменьшением числа функционирующих нефронов (при ХПН) и б) с уменьшением фильтрационного давления. Данное состояние наблюдается при тромбозе почечных вен и увеличении тонуса приносящей артериолы при артериальной гипертензии. Внепочечные факторы связаны с затруднением оттоку мочи вследствие перегибов мочеточника, аденомы, отека паренхимы почки.

Никтурия — это патологический признак, сущность которого состоит в преобладании ночной части диуреза над дневной.

В норме 60-80% суточного количества мочи выделяется в период с 8 до 20 ч, т.е. отношение ночного диуреза к дневному составляет 1:2.

При никтурии ночная порция мочи может более чем в два раза превышать дневную.

В зависимости от причин выделяют:

сердечную никтурию — развивается при сердечной недоста­ точности. Днем у больных увеличиваются нагрузка на сердце и при­ ем воды, что ведет к застою крови и задержке воды в тканях (оте­ ки). Ночью в горизонтальном положении улучшается венозный от­ ток и уменьшается нагрузка на сердце. Это вызывает выделение предсердного натрийурического гормона, увеличение диуреза и умень­ шение отеков;

почечная никтурия — характерна для поражения почек и связана с улучшением ночью нарушенного почечного кровотока. В результате ускоряется движение крови по сосудам почек, развивается гипертензивный диурез.

Поллакиурия это учащенное мочеиспускание за счет воспаления мочевыводящих путей.

Изменения удельного веса мочи.

Плотность первичной мочи равна плотности плазмы. Плотность конечной мочи зависит от вводно-солевого режима и колеблется от 1002 до1032 в течение суток.

Нарушения

1. Гипостенурия возни­кает при уменьшении способ­ности почек концентрировать мочу. Она характеризуется уменьшением относительной плотности мочи до 1012-1006, причем изменения этой плот­ности на протяжении суток не­значительны. Сочетание гипостенурии с полиурией свидетельствует о повреж­дении канальцев при относительно достаточной функции клубочков. Если гипостенурия возникает на фоне олигурии, то это признак по­вреждения канальцев и клубочков.

2. При полной потере почками способности концентрировать и раз­водить мочу развивается изостенурия, при которой относительная плотность мочи равняется плотности фильтрата, т.е. 1010, и не меня­ется на протяжении суток (монотонный диурез).

Изостенурия является признаком очень тяжелых нарушений, при которых почечные канальцы по существу превращаются в обычные трубки, проводящие фильтрат в почечные лоханки.

Изменение состава мочи.

1. Протеинурии

2. Гематурии

3. Лейкоцитурии

4. Цилиндрурия

5. Бактерийурия

6. Аминоацидурия

7. Глюкозурия

8. Липидурия

9. Билирубинурия

Протеинурия — это выделение белка с мочой. В основе ее развития могут лежать следующие механизмы:

1. Клубачковая протеинурия увеличение проницаемости клубочкового фильтра в связи с поражением базальной мембраны

2. Канальцевая протеинурия уменьшение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося белка

3. Секреторная протеинурия патологическое поступление белка в просвет канальцев из по­врежденных клеток тубулярного эпителия

4. Функциональная при тяжелой физической нагрузке, стрессе. Кратковременная и выводится в основном альбумин.

5. Гистурия при распаде структур канальцев.

Протеинурия может быть селективной, когда в моче определяются только низкомолекулярные белки, и неселективной, для которой ха­рактерно появление в моче как низко-, так и высокомолекулярных белков.

По степени селективности различают нефротический тип протеи­нурии (в моче только альбумины или альбумины+а-глобулины) и нефритический тип (в моче определяются все классы белков плазмы крови ).

Гематурия — появление эритроцитов в моче. Может быть обу­словлена:

1) повреждением клубочкового фильтра и поступлением эритро­цитов в первичную мочу. При этом в конечной моче определяются "выщелоченные" эритроциты; '

2) повреждением мочевыводящих путей.

Диф. диагностическое значение имеет 3-х стаканная проба.

При почечной наибольшее число эритроцитов в средней порции, они выщелочные

При внепочечной наибольшее число в 1 и 3 порциях, они свежие.

Лейкоцитурия — появление в моче лейкоцитов свыше 5 в поле зрения. Лейкоцитурию, при которой обнаруживается очень большое количество лейкоцитов в моче, в том числе и разрушенных,называют пиурией. Основная причина лейкоцитурии — воспалитель­ные процессы в почечной ткани и мочевыводящих путях.

Цилиндрурия — появление в моче цилиндров. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев. Они образуются при повреждении эпителия канальцев и состоят из свернувшегося белка и погибших клеток. В зависимости от строения различают гиалиновые, зернистые , восковидные, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры.В норме могут быть только гиалиновые цилиндры 0-1 в п з.

Основные проявления и механизмы нарушения канальцевого аппарата почек.

1. Повреждение клеток канальцевого эпителия. Связано с ишемией, нефротропными ядами, действием физических (ра­диация) и биологических (инфекция) факторов.

При повреждении канальцев происходит

а) выход фильтрата через поврежденные канальцы в интерстиций, а это приводит к увеличению тканевого давления и уменьшению клубочковой фильтрации;

б) обтурация канальцев некротическими массами и цилиндрами, а это вызывает уменьшение эффективного фильтрационного дав­ления.

2. Уменьшение активности ферментов и транспортных белков, принимающих участие в процессах реабсорбции и секреции. Это могут быть а) наследственно обусловленные дефекты систем транспорта глюко­зы (реналъная глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), фосфатов (фосфатный почечный диабет); сложные сочетания нарушений реаб­сорбции глюкозы, аминокислот, гидрокарбоната и фосфатов (синдром Фанкони). Б) приобретенные расстройства транспортных систем, обеспечивающих реабсорбцию и секрецию при отравлениях.

3. Нарушения энергообеспечения. Возникают при гипоксии, голодании, гиповитаминозах и проявляются дефицитом АТФ. При этом страдают все энергозависимые механизмы реабсорбции и секре­ции (первичный и вторичный активный трансмембранный транспорт,эндо- и экзоцитоз).

4. Избыток реабсорбируемых веществ, вызывающий функцио­нальную перегрузку систем обратного транспорта. Этот механизм ка­сается так называемых пороговых веществ, к которым относятся глю­коза и гидрокарбонаты. Если концентрация этих соединений в крови превышает пороговый уровень (для глюкозы — 10 ммоль/л, для гид­рокарбонатов — 27 ммоль/л), то их избыток выводится с мочой —развивается глюкозурия (при сахарном диабете), происходит ощелачи­вание мочи (при алкалозах).

5. Нарушения гуморальной регуляции процессов факультатив­ной реабсорбции. Связаны с изменениями содержания в крови альдостерона, предсердного натрийурического гормона, вазопрессина.

Нарушения клубочкового аппарата почек.

Скорость клубочковой фильтрации это объем плазмы крови, который фильтруется в почечных канальцах за единицу времени.

О скорости клубочковой фильтрации судим по клиренсу креатинина или инулина. Клиренс показывает какое количество крови очищается в почках от креатинина за 1 минуту. Норма 100-120 мл в мин. Креатинин постоянно присутствует в крови и выделяется только путем фильтрации. Уменьшение СКФ является одним из показателей почечной недостаточности.

СКФ=ЭФД * К фильтрации

Отсюда вытекают 2 механизма нарушения клубочковой фильтрации

1. Уменьшение ЭФД

2. Уменьшение К фильтрации

I. Уменьшение ЭФД. Поскольку ЭФД = Р_к - (Р₀ + Р_т), где Р_к -гидростатическое давление в капилярах клубочков; Р₀ — онкотическое давление крови; Р_т — гидростатическое давление в капсуле клубоч­ков — так называемое тканевое давление, то уменьшение СКФ может быть обусловлено:

1. уменьшением гидростатического давления в капиллярах клу­бочков (Р_к) вследствие общих и местных расстройств кровообращения.

2. увеличением онкотического давления крови (Р₀), что бывает, на­пример, при обезвоживании.

3) увеличением тканевого давления в почках (Р_т). Причиной этого являются во-первых препятствия оттоку фильтрата или мочи при повреждении канальцев вследствие закупорки канальцев некротическими массами и цилинд­рами, и во-вторых при интерстициальном воспалении вследствие сдавления канальцев отеч­ной жидкостью, в- третьих при нарушениях проходимости мочеточников и мочевыводящих путей (камни, стриктуры, сдавление опухолью).

II. Уменьшение коэффициента фильтрации (К_ф). Оно может быть обусловлено:

1. уменьшением общей площади фильтрации, которая зависит от количества действующих нефронов;

2. уменьшением проницаемости стенки клубочкового фильтра, что наблюдается при а) утолщении мембраны (например, при диабетической нефропатии), б) склерозировании клубочков (следствие гломерулонефрита), в) засорении пор фильтра белками (гемоглобином, миоглобином со­ответственно при гемолизе эритроцитов и раздавливании мышечной ткани).

Для увеличения фильтрации необходимо действие следующих факторов.

1. Повышение гидростатического давления, которое наблюдается а) при увеличении объема внутрисосудистого сектора в связи с приемом большого количества жидко­ сти, с рассасыванием отеков, транссудатов и экссудатов; б) при увеличе­ нии объемной скорости кортикального кровотока в связи с уменьше­ нием тонуса приносящих артериол в стадии подъема температуры при лихорадке, в условиях натрийизбыточной диеты; в) при повышении тонуса отводящей артериолы в связи с нервно-рефлекторными и гу­ моральными влияниями, наблюдающимися в ранней стадии гиперто­ нической болезни, посттрансфузионных осложнений, при введении не­ больших доз адреналина.

2. Понижение онкотического давления крови при гепа­ тите, циррозе печени.

Гломерулонефрит это двустороннее диффузное заболева­ние почек аллергической природы.

Различают острый и хронический гломерулонефрит.

Для острого гломерулонефрита характерны бурное нача­ло, олигурия, протеинурия, азотемия, артериальная гипертензия, отеки, гематурия, нарушения со стороны центральной нервной системы.

Этиология.

1. гемолити­ческий стрептококк группы А (нефритогенный штамп). 2

2. диффуз­ных поражений соединительной ткани (красная волчанка, ревматоид­ный артрит, узелковый периартериит)

3. ожоговая болезнь,

4. предшест­вующая вакцинация или использования с лечебной целью гетерологических сывороток.

Выделяют два основных патогенетических варианта острого гло­мерулонефрита.

1. Нефротоксический ГН. Поражение базальной мембраны клубочков нефронов антите­лами против ее антигенов — (про­ходит быстро с прогрессирующим течением). Носителем антигенных свойств базальной мембраны является гликопротеид.

2. Иммунокомплексный ГН. Развитие воспалительного процесса в клубочках вследствие фиксации на базальной мембране иммунных ком­плексов.

В качестве антигена при этом механизме служит экзогенный (ин­фекционного или неинфекционного происхождения) или эндогенный (белок тканей, ДНК) антиген. Образующиеся антитела не­посредственно в сыворотке крови вступают во взаимодействие с ука­занными антигенами, затем в виде иммунных комплексов (антиген-антитело-комплемент) поступают в клубочки, откладываясь на их ба­зальной мембране и вызывают повреждение путем индукции иммунного воспаления .

К иммунокомплексным относятся гломерулонефриты, развиваю­щиеся после стрептококковой инфекции, при системной красной вол­чанке, сывороточной болезни и др. Большинство случаев гломерулонефрита (не менее 80%) относятся к иммунокомплексным.

Хронический гломерулонефрит представляет собой длительное прогрессирующее диффузное двустороннее поражение по­чек воспалительной природы, неоднородное по происхождению, кли­ническим проявлениям и патогенезу.

В зависимости от клинических проявлений выделяют следующие его формы.

1. Латентная форма проявляется изолированным мочевым син­дромом — умеренной протеинурией, гематурией. У части больных на­блюдаются отек и транзиторная артериальная гипертензия.

2. Гипертоническая форма характеризуется стойким повышением артериального давления, отеками, гематурией, протеинурией, цилинд-рурией и лейкоцитурией.

3. Нефротическая форма, которую отличают отечный синдром, выраженная протеинурия и цилиндрурия, характерные изменения вкрови (гипопротеинемия, гиперлипидемия).

4. Смешанная, или нефротически-гипертоническая форма, для которой характерны отек и гипертензия, те же, что и при нефротической форме; изменения в моче; однако, в отличие от нее, без характер­ных изменений в крови.

Этиология.

1. Последствия острого ГН (вторичный ГН)

2. Первичный ГН. В зависимости от причин разви­тия выделяют следующие его формы: а) инфекционного происхождения (постстрептококковый, при затяжном септическом эндокардите, малярии, сифилисе, туберкулезе и других инфекциях); б) неинфекционные (сыво­роточный, вакцинный, лекарственный, при отравлении различными яда­ми, травматический, при охлаждении, при тромбозе почечных вен); в) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, красная волчанка, геморрагический васкулит и др.); г) особые (постэклампсический, радиационный, наследственный и др.).

Общепризнанной является иммунологическая концепция развития хронического гломерулонефрита. Наряду с нефротоксическими и иммунокомплексным механизмами определенное значение в его патогенезе имеет гиперчувствительность замедленного типа.

Из неиммунных факторов в патогенезе определенное значение имеет увеличение внутрисосудистого свертывания крови, выпад фибрина в клубочках и капиллярах, увеличение концентрации в крови кининов простогландинов, серотонина.

Нефротический синдром

Нефротическим называют синдром, который возникает при разнообразных поражениях почек и проявляется массивной протеинурией, гипопротеинемией, развитием отеков, гиперлипидемией.

Нефротический синдром по происхождению делят на первичный и вторичный.

Первичный нефротический синдром не связан с каким-либо пред­шествующим заболеванием почек. Наблюдается при 1. генетически обусловленных дефектов обмена веществ (липоидный нефроз) или

2. трансплацентарный перенос специ­фических противопочечных антител от матери к плоду (врожденный семейный нефроз).

Вторичный нефротический синдром обусловлен некоторыми забо­леваниями почек (гломерулонефрит) или других органов (нефропатия беременных, сахарный диабет, амилоидов, красная волчанка, сыворо­точная болезнь, стафилококковый сепсис и др.). Наблюдается также при отравлении солями тяжелых металлов, при обширных ожогах, ра­диационном поражении, при отторжении почечного трансплантата, при применении некоторых лекарственных препаратов (сульфанила­миды, пенициллин, кортикостероиды), при нарушении кровоснабже­ния почек.

В патогенезе нефротического синдрома имеют значение два меха­низма.

I. Иммунный механизм. В его основе лежат иммунокомплексные реакции, приводящие к по­вреждению базальной мембраны клубочков. Источниками антигенов могут быть экзогенные факторы: бактериальные, вирусные, паразитар­ные, лекарственные, пищевые, соединения тяжелых металлов и др. В качестве эндогенных антигенов служат ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, белки опухолевого происхождения, тиреоглобулин. Ан­титела, продуцируемые в ответ на указанные антигены, принадлежат преимущественно к классу 1§ М.

Поражение клубочков почечных телец связывают с отложением на поверхности амилоида, глико- и липопротеидов, фибриногена, с активацией гуморальных и клеточных звеньев воспалительной реакции. Вследствие этого утрачи­вается структурная целостность базальной мембраны, изменяется ее состав и физико-химические свойства, резко повышается проницае­мость для плазменных белков.

П. Метаболический механизм и связанные с ним физико-хими­ческие изменения. Повышение проницаемости клубочкового фильтра может быть связано с уменьшением постоянного электрического заря­да стенки капиллярной сети, исчезновением из нее сиалопротеина, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и его отростки. В ме­стах, где потеря анионов и сиалопротеинов является максимальной, скапливаются полиморфноядерные лейкоциты, лизосомальные фер­менты которых оказывают непосредственное повреждающее действие на базальную мембрану капиллярных сосудов.

Острая почечная недостаточность характеризуется быстро возникающими и значительными нарушениями экскреторной функции почек.

Этиология острой недостаточности почек (ОНП) связана с дейст­вием внутри- и внепочечных факторов.

Внутрипочечные факторы ОНП (ренальные) - острый гломерулонефрит, пиело­нефрит, тромбоз и эмболия почечных сосудов, удаление одной единственной почки (аренальная ОНП).

Внепочечные факторы ОНП:

а) шок и коллапс;

б) гемолитические и миолитические состояния (переливание не­совместимой крови, массивное размозжение тканей, ожоги);

в) обезвоживание организма;

г) экзогенная и эндогенная интоксикация (солями тяжелых ме­таллов, уксусной кислотой, хлороформом, грибным и змеиным ядами, при токсикозе беременных, диабетической коме);

д) аллергические состояния;

е) нарушение выделения мочи вследствие непроходимости моче­точников или мочеиспускательного канала.

Патогенез ОНП может быть связан с тремя группами факторов:

1) нарушением кровообращения в почках (преренальные факторы). Чаще всего ОНП развивается вследствие временной ишемии почек, преимущественно коркового вещества, обусловленной гиповолемией, спазмом афферентных артериол, ДВС-синдромом. Следствием этого является выраженное снижение фильтрационного давления и клубочковой фильтрации. Если нарушение почечного кровотока непродолжи­тельно, то ОНП является обратимым состоянием (функциональная фа­за ОНП). Затяжная ишемия вызывает необратимые структурные изме­нения клубочков и канальцев, что соответствует структурной фазе ОНП;

2. прямым повреждением структур клубочков и канальцев (ренальные факторы). Этим механизмом обусловлено развитие ОНП при действии нефротоксических ядов и некоторых инфекционных агентов;

3. нарушением оттока мочи (постренальные факторы). Это об­стоятельство вызывает уменьшение клубочковой фильтрации в связи с увеличением давления первичной мочи в капсуле почечных клубочков.

В клиническом течении ОНП выделяют четыре стадии: 1) на­чальную; 2) олиго-, анурии; 3) полиурии; 4) выздоровления.

В стадии олиго-, анурии наблюдаются гиперазотемия, нарушение вод­но-электролитного гомеостаза и кислотно-основного состояния.

Ос­новные клинические проявления этой стадии:

а) отек головного мозга, интерстициальный отек легких, в целом клиническая картина водного отравления организма,

б) тяжелые нарушения деятельности системы кровообращения — понижение сократительной функции сердца, нару­шения ритма в виде экстрасистолии, брадикардии, блокады, гипотензии с последующим переходом в гипертензию,

в) расстройство дыхания по типу Куссмауля,

г) тяжелые расстройства функций нервной систе­мы — головная боль, рвота, арефлексия, нарушение сознания, судоро­ги, кома,

д) прогрессирующая анемия

Большая часть больных, страдающих острой недостаточностью почек, погибает на высоте этой стадии. При более благоприятном те­чении заболевания, при проведении эффективных терапев­тических мероприятий спустя 5-10 сут наступает переход в стадию восстановления диуреза и полиурии. Повышение клубочковой фильт­рации обусловлено как восстановлением в действую­щих нефронах (в начальном периоде полиурии), так и последующим (по истечении нескольких месяцев) увеличением количества функцио­нирующих нефронов.

Одновременно, хотя и не всегда параллельно, восстанавливаются и другие почечные функции (способность к концентрированию мочи, аммонио- и ацидогенез и др.).

Хроническая почечная недостаточность

Этиология

хронические прогрессирующие за­болевания почек а) воспалительной (хронический гломерулонефрит, хро­нический пиелонефрит и др.), б) сосудистой (гипертоническая болезнь, стеноз почечной артерии) и в)метаболической (диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, подагра) природы.

В патогенезе ХНП выделяют следующие стадии: 1) начальную; 2) раннюю полиурическую; 3) позднюю олшурическую и 4) терминальную.

ХНП развивается в результате одновременного или последова­тельного уменьшения массы действующих нефронов (МДН) и соответ­ственно величины почечных функций.

Начальные признаки ХНП появляются при снижении МДН до 50-30% исходного количества нефронов, клинически выраженная кар­тина развивается при снижении МДН до 30-10% и величины клубочковой фильтрации ниже 20%. Дальнейшее снижение МДН и клубочковой фильтрации (ниже 10% нормы) приводит к развитию терми­нальной стадии недостаточности почек — уремии.

Уремический синдром

Первые его признаки появляются, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) становится ниже 50 мл/мин, а выра­женные клинические симптомы — при падении СКФ ниже 10 мл/мин.

Основу уремического синдрома составляет

1.Интоксикация, обу­словленная накоплением в крови конечных продуктов обмена веществ, в норме выводимых с мочой. В настоящее время насчитывают около 200 веществ, способных вызвать интоксикацию при недостаточности почек. Наибольшее значение имеют:

а) мочевина;

б) мочевая кислота;

в) креатин, креатинин,

г) ароматические соединения — фенолы, индол, ароматические амины;

д) алифатические амины;

е) низкомолекулярные пептиды.

Признаком накопления указанных токсических веществ является азотемия — увеличение содержания в крови остаточного азота.

Клинические проявления уремического синдрома связаны с по­ражением практически всех органов и систем. Однако на первый план выступают признаки токсического поражения центральной нервной системы: анорексия, тошнота, рвота, психические нарушения, пораже­ния периферических нервов.

Крайне тяжелым проявлением интоксикации является развитие уремической комы — полной потери сознания с отсутствием рефлексов на внешние и внутренние раздражители, угнетением жизненно важных функций.

2. Кроме интоксикации в патогенезе уремического синдрома имеют значение нарушения обмена воды, электролитов, расстройства кислотно-основного состояния.

3. Характерно выделение через слизистые оболчки шлаков, что имеет компенсаторный характер. Поэтому развиваются гастриты, артриты, плевриты, перикардиты.

Почечнокаменная болезнь.

Почечнокаменной называют болезнь, обусловленную об­разованием камней в паренхиме почек и в лоханочно-мочеточниковом сегменте мочевых путей.

Почечнокаменная бо­лезнь характеризуется а) приступами почечной колики, причиной кото­рых является острая задержка мочи, вызванная механической заку­поркой и спазмом лоханки и мочеточника; б) гематурией, возникающей вследствие повреждения мочевых путей; в) лихорадкой, г) лейкоцитозом.

Осложнением болезни является присоединение инфекции. В этих случаях обязательным сим­птомом является пиурия (наличие гноя в моче).

В состав камней вхо­дят соли щавелевой и фосфорной кислот, мочевая кислота, ураты на­трия и аммония, иногда цистин, ксантин. Чаще состав камней имеет смешанный характер.

В этиологии почечнокаменной болезни имеют значение следую­щие факторы.

1. Качественный состав воды и пищи, режим питья и питания. От указанных факторов зависят рН мочи, величина диуреза, концентра­ция в моче камнеобразующих солей, а также веществ, обеспечивающих их растворимость и стабильное состояние.

2. Инфекции мочевых путей. Они способствуют а) сдвигу реакциимочи в щелочную сторону вследствие уролитического действия неко­торых бактерий и осаждения кристаллов фосфатов;б) снижению поверх­ностного натяжения между мочой и слизистой оболочкой мочевых ор­ганов в местах ее повреждения; в) образованию в поврежденных местах фибрина, который могут служить кристаллизационными центрами; снижению коллоидной стабильности мочи вследствие обусловленного пиелонефритом нарушения почечной экскреции ряда веществ — мочевины, лимонной кислоты, кальция, фосфатов и др.

3. Жаркий и сухой климат, работа в горячих цехах. Такие условия вызывают значительную потерю организмом жидкости при потении и повышение вследствие этого плотности мочи.

4. Эндокринные заболевания (например, первичный гиперпаратиреоз).

5. Болезни обмена веществ (цистиноз, оксалоз, гиперкальциурия,, гиперглицинемия и др.).

6. Наследственно обусловленные синдромы, характеризую­щиеся нарушением реабсорбции аминокислот (цистина, глицина и др.).

Наличие двух составных частей в структуре камней — неоргани­ческой и органической — было положено соответственно в основу кри­сталлизационной и коллоидной теорий их образования.

Согласно первой, образование камней всецело подчиняется прин­ципам кристаллизации, а образование органической матрицы (на ее долю приходится 2-3% сухой массы) является дополнительным про­цессом.

В противоположность этому сторонники коллоидной теории пер­воначальным процессом при образовании камней считают формирова­ние органической матрицы, а кристаллизацию на ней мочевых солей рассматривают как вторичный процесс.

В любом случаи для наступления кристаллизации требуется пони­жение стабильности камнеобразующих солей в моче. Повышение их концентрации необходимо только на начальных этапах кристаллиза­ции. Дальнейшее осуществление этого процесса может происходить и при нормальной концентрации солей. Поэтому важную роль в патогенезе почечнокаменной болезни имеют факторы, снижающие растворимость солей. К их числу можно отнести:

1. снижение в моче содержания солюбизаторов — мочевины, креатинина, гиппуровой кислоты, ксантина, , цитратов, магния, в норме поддерживающих растворенное состояние камнеобра­зующих солей и препятствующих их осаждению;

2. снижение в моче содержания веществ, угнетающих кристалли­зацию, — ингибиторов кристаллизации (неорганический пирофосфат,ионы цинка, марганца, кобальта и др.);

3. снижение в моче уровня комплексообразователей, в частности ионов магния и цитратов, в норме связывающих соответственно около 30-40% оксалатов и более 50% ионизированного кальция с образова­нием растворимых комплексных соединений;

4. появление в моче мукопротеидов, сульфаниламидов, продуктов коллагена, эластина, создающих условия для быстрой кристаллизации солей в насыщенном растворе.