Изменения фибринолитической активности крови под действием стимуляторов и ингибиторов фибринолиза

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КРОВИ
повышается	снижается
стрессовые ситуации	L 2 – антиплазмин
физическая нагрузка	L 1 – антитрипсин
венозная гиперемия	С I – инактиватор
фактор Хагемана	интер - L – антитрипсин
прекалликреин	L 2 – макроглобулин
калликреин
урокиназа

Ингибиторы плазмина

– L 2 – антиплазмин;

– L 2 – макроглобулин;

– антитромбин III;

– антитрипсин;

– С 1 – инактиватор;

– антихимотрипсин;

– антиурокиназа;

– антистрептокиназа.

Активация фибринолиза

– эмоциональное возбуждение;

– испуг, беспокойство;

– страх;

– травмы;

– гипоксия;

– гипероксия;

– отравление СО₂;

– гиподинамия;

– физические нагрузки.

Высокие концентрации плазмина ведут к полному гидролизу фибрина, фибриногена и других факторов свёртывания крови, что нарушает её свёртывание.

Может наблюдаться:

1. во время беременности,

2. гиперлипидемии,

3. церебральных сосудистых кризах.

При активации фибринолиза – возникают гемморагические диатезы.

Первичный повышенный фибринолиз

Наблюдается – массированное проникновение в кровь активаторов плазмина.

Причины

– обширные травмы;

– распад клеток под действием токсина;

– экстракорпоральное кровообращение;

– агония;

– острые и хронические лейкозы;

– маточные кровотечения.

Вторичный повышенный фибринолиз

Наблюдается при ДВС-синдроме – здесь имеет место потребление факторов свёртываемости крови.

На II стадии ДВС-синдрома возникает избыток факторов фибринолиза.

ВАЗОПАТИИ – патологические процессы, при которых нарушение гемостаза обусловлено поражением сосудистой стенки.

В этиологии и патогенезе развивающихся нарушений могут играть роль самые различные факторы и механизмы с неоднозначными последствиями.

Поражение сосудов может иметь место на почве:

а) инфекционных заболеваний:

– особое место среди них занимают природно-очаговые вирусные геморрагические лихорадки;

– инфекции, протекающие с токсическим компонентом.

b) заболевания с иммунным механизмом, сопровождающиеся поражением сосудов: (системная красная волчанка, узелковый периартериит);

c) микроангиопатии лекарственного генеза;

d) заболевания, при которых микроваскулиты являются основным патогенетическим механизмом:

– тромбоцитопеническая пурпура;

– геморогический васкулит (микротромбоваскулит).

Касаясь вопросов нарушения гемостаза следует отметить, что эти проявления неоднозначны:

1. с одной стороны васкулит, предполагая локальное развитие воспаления, деэндотелизацию микроциркуляторного русла, будет способствовать развитию механизмов тромбоцитарного гемостаза и проявлений гиперкоагуляции;

2. с другой, повреждение стенки сосуда, утрата пластических свойств мембранными структурами, приводит к повышению сосудистой проницаемости и формированию гемррагического синдрома, при этом могут страдать и истощаться не только тромбоцитарный резерв, но и ресурсы коагуляционного гемостаза.

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ

Главным проявлением гиперкоагуляции является ТРОМБОЗ и его последствия:

– нарушения кровообращения в зоне действия затромбированного сосуда;

– тромбэмболия – отрыв тромба с последующей миграцией и эмболией различных сосудов, в принципе с теми же последствиями – локальными нарушениями кровообращения.

Следует отметить, что в механизмах тромбообразования и тромбозов существенную роль могут играть не только нарушения механизмов гемостаза и его компонентов, но и изменения:

– реологических свойств крови;

– нарушения водного баланса;

– изменения гематокрита при повышении количества клеток крови в единице объёма.

Как бы то ни было, опять, основной зоной развития событий будет сосудистая стенка, а участниками их будут всё те же составляющие компоненты механизмов гемостаза.

Разбор состояний гиперкоагуляции целесообразнее начать с ситуаций, связанных с повреждением сосудов:

ВАЗОПАТИИ – любые воздействия, дестабилизирующие антикоагуляционные механизмы, неминуемо влекущие нарушения антиагрегационных и антиадгезивных свойств эндотелия, либо просто повреждающие его, будут способствовать тромбообразованию.

Физические воздействия

– механические повреждения – не надо думать, что катетеризация сосудов, даже просто их пунктирование – это безобидная манипуляция.

Химические влияния

– гипоксия;

– гипероксия;

– нарушения метаболизма и простоциклин-синтезирующей способности эндотелиальной стенки.

Биологические влияния

– бактериальные и вирусные инфекции;

– поступление в кровоток активаторов агрегации тромбозов;

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – это всё же тромбоз микроциркуляторного русла.

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ И ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ

МЕХАНИЗМЫ

Абсолютный тромбоцитоз и сгущение крови при дегидратации могут стать основой для развития гиперкоагуляции.

Тромботические (тромбофилические) состояния – обусловленные нарушением гемостатического потенциала крови.

Традиционно их можно подразделить на:

– наследственные;

– приобретённые.

Как те, так и другие тромбофилии могут быть обусловлены следующими нарушениями:

– дефицит компонентов противосвёртывающей системы из-за:

1. нарушения синтеза;

2. специфического и неспецифического ингибирования;

3. чрезмерно интенсивного потребления;

4. ускоренного метаболизма.

– нарушения количественные и качественные (обусловленные аномалиями строения) со стороны системы плазменных факторов свёртывания крови;

– в этой группе нарушений наибольшее значение имеют первичные и вторичные (на иммунной почве) дисфибриногенемии, которые сопровождаются флеботромбозами и тромбоэмболиями;

– отклонения в активации фибринолитической системы, главным образом, повышении её активности;

– количественные (тромбоцитозы, тромбоцитемии) и качественные дисфункции тромбоцитов, ведущие к нарушению их взаимодействия с сосудистой стенкой;

– ятрогенные тромбофилии:

1. неправильное использование антитромботических средств;

2. ошибочной трансфузионной терапии.

Конкретные патологические формы

I группа – дефицит компонентов антисвёртывающей системы:

1) Описана генетически обусловленная недостаточность антитромбина-III, который функционирует в комплексе с гепарином, который (гепарин) без него неактивен.

Комплекс: Гепарин – АТ-III, фиксируясь на эндотелии, обеспечивает тромборезистентность интимы кровеносных сосудов.

Тромботические заболевания сводится к рецидивирущим тромбозам вен и артерий различных бассейнов, в том числе: лёгочной, коронрных, почечных. Эти тромбозы устойчивы к гепаринотерапии.

Эффективно лечение замороженной плазмой, т.к. при этом АТ-III активизируется.

ПРИОБРЕТЁННЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ)

ДЕФИЦИТЫ АТ-III

Снижение концентрации АТ-III возможно:

а) при ДВС – синдроме, дефицит АТ-III достигает критических значений (20 – 40 %);

б) массивных тромбозах и тромбоэмболиях;

в) атеросклерозе, ишемической болезни сердца данные о снижении АТ-III – противоречивы;

г) нефротический синдром даёт выраженное снижение АТ-III, но при этом гиперкоагуляция усуглубляется:

• депрессией фибринолиза – вследствие повышения концентрации главного антиплазмина L2 макроглобулина;

• снижением L2 – антитрепсина.

д) тяжёлые заболевания печени – злокачественные новообразования.

ЯТРОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ

1) Снижают АТ-III – синтетические прогестины, которые:

• применяются с лечебной целью;

• в составе пероральных контрацептивов;

• для срыва менструального цикла (спортсменки). Формирование на этом фоне какой-либо драмы с гемостазом, может окончиться серьёзными осложнениями.

2) Парентеральное введение гепарина обуславливает ускоренный метаболизм комплекса гепарин-АТ-III и соответственно снижением уровня АТ-III ТРОМБОФИЛИЯ (ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ) и ФИБРИНОЛИЗ.

Нарушения в различных звеньях фибринолитической системы могут послужить основой для патологического тромбообразования.

Каковы механизмы возможных нарушений функционирования фибринолитической системы:

I. НАРУШЕНИЕ АКТИВАЦИИ ПЛАЗМИНОГЕНА

– возможно нарушение внутреннего пути, через XIIа – фактически патогенез их не ясен, но эта группа больных со склонностью к тромбозам;

– возможно нарушение внешнего пути активации через компоненты эндотелиальной стенки, это характерно для различных вариантов сосудистой патологии:

– варикоз и липосклероз вен;

– атеросклероз;

– облитерирующий эндартериит;

– склеродермия;

– системные васкулиты.

II. ИНАКТИВАЦИЯ ИЛИ ИСТОЩЕНИЕ РЕЗЕРВА ПЛАЗМИНОГЕНА

– инактивация плазминогена или активного плазмина может быть обусловлена нарастанием в плазме физиологических ингибиторов фибринолиза:

• L2 – антиплазмина при больших хирургических вмешательствах;

• C1 – ингибитора при злокачественных новообразованиях;

• L1 – антитрипсина при токсикозах беременности;

– дефицит плазмина может развиваться вторично и представлять серьёзную опасность.

Если неактивный плазминоген циркулирует около 3-х дней, то активный плазмин или комплекс плазмин-антиплазмин – 0,5 дня.

Причины истощения плазмина

1. ДВС- синдром.

2. Массивные тромбозы.

3. Системные васкулиты.

4. Внутривенное введение стрептокинозы и активаторов фибринолиза.

5. Большие дозы дефибринированных препаратов.

Необходимо ПОМНИТЬ: при истощении ресурсов плазмина использование активаторов фибринолиза бессмысленно.

ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ТРОМБОФИЛИИ

Их развитие связано с различными дисфункциями тромбоцитов обуславливающую их повышенную:

– активацию;

– адгезию;

– агрегацию.

Причиной подобного изменения состояний могут быть

– циркулирующие иммунные комплексы;

– активированные компоненты системного комплекса;

– активированная под влиянием эндотоксинов, пирогенов, протеаз, гепарина – «пластиночно-склеивающая субстанция» – гликопротеин плазмы, который в избытке появляется при:

• острых инфекциях;

• сепсисе;

• злокачественных новообразованиях;

• некротическом панкреатите;

• шоке и т.п.

– гемолизат эритроцитов – мощный стимулятор агрегации тромбоцитов, поэтому пароксизмальная ночная гематурия. При всей кажущейся безобидности, может привести к тяжёлым осложнениям;

– гиперлипидемии, гиперлипоацидемии;

– избыток адреналина, прогестинов, пероральных контрацептивов.

ЯТРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

Врач должен помнить о том, что многие лекарственные препараты обладают прямым или косвенным воздействием на механизмы гемостаза.

В ряде случаев они используются целенаправленно, для коррекции гемостаза, в других обстоятельствах их действие проявляется как побочный эффект или осложнение.

Постоянно следует учитывать ту тенденцию, которая формируется этим медикаментозным, или другим вариантом воздействия на равновесное состояние механизмов гемостаза, и понимать, что в конечном итоге это воздействие может привести либо к гипокоагуляции, либо к гиперкоагуляции, либо к тому и другому одновременно, что ещё хуже.

Действие на плазменную систему свёртываемости крови оказывают:

– антикоагулянты непрямого воздействия (кумарины, фенилин, варфарин), которые создают дефицит К-зависимых факторов – гипокоагуляция.

– антикоагулянты прямого действия – компоненты антисвёртывающей системы: гепарин;

– избыток введённого извне цитрата при «синдроме массивной гемотрансфузии». Хотя следует помнить, что дефицита Са⁺⁺ в крови не оказывается даже при снижении его до уровня, вызывающего судорожный синдром.

Действие на фибринолитическую систему:

– активаторы фибринолиза – урокиназа, стрептокиназа, деказа;

– дефибринирующие препараты – делают из яда гремучих змей, способствуют образованию легко лизирующихся тромбов – гипокоагуляция;

– экзогенные ингибиторы фибринолиза – эпсилон-аминокапроновая кислота;

– антагонисты фибринолиза:

• трасилол и другие антипротеазы – гиперкоагуляция;

• ингибирование калинокреин-кининовой системы – гиперкоагуляция;

• тромболитины.

Действие на тромбоциты:

– ингибиторы образования тромбоксана-А2 или его функции угнетают адгезию и агрегацию. Это:

• противомалярийные препараты (хинакрин);

• простоциклин и его аналоги;

• имидазол, блокирующий тромбоксансинтетазу;

• большие дозы глюкокортикоидов;

• ингибиторы синтеза простаглодинов, воздействующие на циклооксигеназу:

• ацитилсалициловая кислота;

• индометацин;

• бруфен;

• бутадион;

• сульфопиразон;

– группа препаратов стимулирующих фосфорилирование, или другим способом повышающих концентрацию цАМФ (ингибиторы фосфодиэстеразы);

– повышенный уровень цАМФ – курантил, папаверин, никотиновая кислота, вазопрессин и т.д.

– блокаторы транспорта Са⁺⁺: изоптин, коринфар.