20.38. Назовите основные патогенетические принципы лече­ния сахарного диабета.

1. Введение инсулина при инсулинозависимом сахарном диабете I типа.

Перспективными в этом плане являются трансплантация [3-клеток островков поджелудочной железы и применение автоматизированных систем дозировки и введения инсулина.

2. Введение фармакологических препаратов, устраняющих гиперг­ликемию, — гипогликемических средств (бигуаниды, производныесульфонилмочевины).

3. Диетотерапия, исключающая из питания продукты с высоким содержанием сахара и регулирующая энергетическую ценность пищи и режим ее потребления.

4. Физические нагрузки (тренировки). Они уменьшают уровень гипергликемии и увеличивают чувствительность мышечной ткани к инсулину.

Липидный обмен

К липидам относятся ненасыщенные и насыщенные жирные кислоты, моно- ди- и триглицериды, холестерин, фосфолипиды, гликолипиды, стерины и воски.

Функции липидов:

1.Структурная, так липиды составляют основу клеточных мембран

2.Регуляторная так как

А) липиды регулируют проницаемость мембран их текучесть и активность мембраносвязанных ферментов и активность мембранных рецепторов

Б) Отдельные липиды регулирут функцию клеток так как являются БАВ т.е.простогландины, лейкотриены, стероиды

3.Энергообеспечивающая т.е. липиды главный источник энергии для мышц печени почек

Жировой обмен нарушается на следующих этапах.

1. переваривания и всасывания липидов в тонкой кишке;

2. транспорта липидов кровью;

3. депонирования липидов в жировой ткани;

4. жировой функции печени

5. межуточного обмена липидов в периферических тканях;

6. нервной и гормональной регуляции жирового обмена.

Нарушение переваривания и всасывания липидов в кишечнике происходит вследствие следующих причин.

1. Нарушение эмульгирования жиров, которое возникает при а) недостаточное поступле­ние желчи в кишки (механическая желтуха); б) преждевременное раз­ рушение желчных кислот бактериальной флорой при нарушении мо­ торной функции кишок.

2. Нарушение гидролитического расщепления жиров, которое возникает при а) недостаточ­ном поступлении панкреатической липазы в двенацатиперстную киш­ ку; б) нарушение активации этого фермент при ^ недостаточной секре­ ции желчи.

3. Нарушение образования липидных мицелл в полости тонкой кишки, котрое возникает при а) недостаточное поступление желчи в тонкую кишку; б) свя­зывание желчных кислот некоторыми лекарственными препаратами (холестирамин, неомицин и др.); в) образование кальциевых солей жирных кислот при избыточном поступлении кальция с пищей и водой.

4. Нарушение всасывания мицелл, которое возникает при а) быстрая эвакуация содержи­мого тонкой кишки (поносы); б) повреждение эпителия слизистой оболочки тонкой кишки (энтериты, радиационные поражения).

5.Нарушение ресинтеза триглицеридов и формирования хиломик- ронов в эпителиальных клетках кишок, которое возникает при а) уменьшение количества или подавление активности соответствующих ферментов; б) дефицит АТФ.

Нарушение транспорта липидов в организме проявляется виде

А)Гиперлипопротеинемия и гиполипопротеинемия — соответственно увеличение и уменьшение содержания липопротеидов в плазме крови;

Б) дислипопротеинемия — нарушение соотношения между отдельными классами липопротеидов плазмы крови;

В) гиперлипацидемия — увеличе­ние содержания свободных жирных кислот в крови.

В плазме крови представлены следующие виды липопротеидов.

1. хиломикроны (ХМ),

2.липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП),

3.липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП),

4. липопротеиды низкой плотности (ЛПНП),

5.липо­протеиды высокой плотности (ЛПВП).

Липопротеиды являются основной транспортной формой липидов в организме, имеют сферическую форму, снаружи покрыты оболочкой, состоящей из белков, которые называются апобелки. Липопротеиды обладают одновременно сродством к воде за счет наружной белковой оболочки и гидрофобность за счет внутренних компонентов. Благодаря этому свойству нерастворимые жиры легко транспортируются по всему организму.

Дадим характеристику разных классов липопротеидов.

Показатель	ХМ	ЛПОНП	ЛПНП	ЛПВП
Диаметр мицелл, нм	Около 500	Около 50	15-20	6-9
Основной липидный компонент	Триглицериды	Триглицериды	Холестерин	Фосфолипиды
Место образования	Эпителий тонкой кишки	Печень	Кровеносные капилляры печени	Печень, тонкая кишка
Функции	Транспорт экзогенных триглицеридов	Транспорт эндогенных триглицеридов	Транспорт холестерина к периферичес­ким тканям	Транспорт холестерина от перифери­ческих тканей к печени

Каждый класс липопротеидов имеет набор белков, которые обозначают латинскими буквами A B C D E F . Главная функция их состоит в том, что они образуют растворимые комплексы, а также активируют отдельные реакции липидного обмена и участвуют во взаимодействии со специфическими рецепторами клетки, обеспечивая захват из клеток липопротеидных частиц.

Гиперлипемия. Увеличение общих липидов в сыворотке крови свыше 2 ммоль на литр.

Различают следующие виды гиперлипидемий

1. Алиментарная, которая наблюдается после жирной еды, является физиологической, но при нарушении функции печени, спленэктомии, недостаточности липопротеинлипазы наблюдается длительная гиперлипемия.

2. Транспортная, которая наблюдается при активации расщепления жировой ткани, усиленной мобилизации жира из депо и перенос его в печень. Данная ситуация наблюдается при обеднении печени гликогеном, вследствие голодания или сахарного диабета, а также при избыточном образовании адреналина, кортикотропина, тироксина, соматотропина.

3. Ретенционная, которая наблюдается при задержке перехода жиров из крови в ткани. Данное состояние наблюдается при уменьшении альбумина в крови, который транспортирует жирные кислоты, а также при снижении активности липопротеинлипазы. Ингибируют данный фермент избыток желчных кислот, избыток хлорида натрия, недостаток гепарина, что наблюдается при атеросклерозе, недостаток инсулина, что наблюдается при сахарном диабете.

К основным последствиям гиперлипидемии относят – ожирение, жировая инфильтрация и дистрофия печени, холестериноз, претромботические состояния.

Гиперлипопротеинемия – увеличение содержания липопротеидов одного или нескольких классов.

По происхождению гиперлипопротеинемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными).

В зависимости от механизмов развития гиперлипопротеинемия может быть продукционной и ретенционной.

Первичная гиперлипопротеинемия развивается вследствие следующих причин.

1. Генетически обусловленные изменения структуры белковой части липопротеидных мицелл, вследствие чего липо­ протеиды не могут взаимодействовать с соответствую­ щими рецепторами.

2. Наследственные дефекты ферментов, принимающих участие в обмене липопротеидов, в частности, дефицит липопротеинлипазы, пе­ ченочной липазы, лецитин-холестеринацилтрансферазы (ЛХАТ).

1. Аномалии клеточных рецепторов к липопротеидам.

Вторичные гиперлипопротеинемии развивается вследствие следующих причин.

1. Эндокринные болезни (сахарный диабет, гипотиреоз).

2. Метаболические расстройства (ожирение, подагра).

3. Болезни почек (нефротический синдром).

4. Болезни печени (обтурационная желтуха).

5. Интоксикации (алкоголизм).

По классификации ВОЗ гиперлипопротеинемия делится на 5 типов в зависимости от увеличения содержания в плазме крови липопротеидов одного или нескольких классов. Классификация изложена в литературе.

Патогенетическое значение гиперлипопротеинемии состоит в том, что она способствует развитию атеросклероза.

Гиполипопротеинемия

Причиной чаще всего являются наследст­венно обусловленные нарушения.

1) абеталипопротеинемия. Отсутствует апопротеин В, вследствиечего не образуются хиломикроны и ЛПНП. Клинически проявляется стеатореей (появление жира в кале) и авитаминозами жирораствори­мых витаминов. Наследуется аутосомно-рецессивно;

2) гипобеталипопротеинемия. Уменьшено содержание ЛПНП. Считают, что это доброкачественное состояние, способствующее дол­голетию, поскольку препятствует развитию атеросклероза и ишемиче-ской болезни сердца. Наследуется аутосомно-доминантно;

3) танжерская болезнь (от названия острова Танжер на восточномпобережье США). Характеризуется полным отсутствием ЛПВП или наличием их аномальных форм. Нарушается транспорт холестерина от тканей в печень, он накапливается в периферических клетках. Клини­ чески это проявляется гепатомегалией, спленомегалией, увеличением лимфатических узлов.

Жировая инфильтрация и дистрофия

Жировая инфильтрация это избыточное накопление жиров в тканях, не относящихся к жировой (чаще печень). Если инфильтрация сочетается с нарушением структуры протоплазмы, ее белкового компонента, то говорят о жировой дистрофии. Причиной является подавление активности окислительных и гидролитических ферментов жирового обмена, вследствие отравления гепатотропными ядами, авитаминозов, вирусной инфекции, сахарный диабет, белковое голодание.

Большое значение имеет недостаток фосфолипидов и избыток холестерина.

При недостатке фосфолипидов нарушается диспергирование жира, окисление жирных кислот, снижается гидрофильность молекул липопротеидов низкой плотности. Образование фосфолипидов страдает при недостатке в пище холина и метионина, а также при недостаточной продукции поджелудочной железой липокаина, который активирует образование фосфолипидов в печени и окисление в ней жирных кислот.

Избыток холестерина подавляет синтез фосфолипидов, окисление жирных кислот, способствует образованию более гидрофобных фракции.

Виды жировой инфильтрации

1. Алиментарная

2. Эндогенная

3. Алипотропная

4. Анизотропная

В патогенезе жировой дистрофии печени выделяют два механизма

I. Избыточное образование триглицеридов из жирных кислот.

Это может быть обусловлено: а) увеличенным поступлением жирных кислот в печень (гиперлипацидемия); б) нарушением окисления жир­ных кислот в гепатоцитах при гипоксии, дефиците коферментов, употреблении алкоголя.

II. Недостаточное выведение триглицеридов из печени в кровь в составе ЛПОНП (липопротеидов очень низкой плотности).

Причина­ми этого могут быть: а) нарушения синтеза основных компонентов липопротеидных частиц б) нарушение формирования мицелл липопротеидов;