3.Вопросы для самоподготовки

1. Патогенез заболеваний, ассоциированных с МС: сахарный диабет 2 типа, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС, подагра

2. Механизмы формирования инсулинорезистентности – центрального звена патогенеза МС: роль генетических причин, нарушений регуляции аппетита в гипоталамусе, гормональных нарушений, гиподинамии, избыточного питания, хронического стресса

3. Системная гиперинсулинемия как важное звено патогенеза МС

4. Типовые нарушения липидного обмена при МС

4. Вид занятия – практическое занятие

5.Продолжительность – 5 академических часа

6.Оснащение:

1. Дидактический материал: видеофильм, контролирующие компьютерные программы, мультимедийная лекция, атласы, ситуационные задачи;

2. ТСО (компьютеры, видеодвойка)

Должен сформировать компетенции и трудовые функции: УК-1 (1.1), ОПК-5 (5.4), ПК-6 (6.1). Трудовые функции: А/02.7

7. Содержание занятия:

7.1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Понятие «синдром» обычно трактуется как совокупность симптомов, симптомокомплекс. При обсуждении проблемы метаболического синдрома имеется в виду не столько совокупность симптомов, сколько сочетание нескольких забо­леваний, объединенных общностью начальных звеньев патогенеза и связанных с определенными расстройствами метаболизма.

Эволюция представлений о метаболическом синдроме формировалась на протяжении почти всего двадцатого столетия, и началом ее следует считать 1922 г., когда в одной из своих работ выдающийся отечественный клиницист Г. Ф. Ланг указал на наличие тесной связи артериальной гипертензии с ожире­нием, нарушениями липидного и углеводного обмена и подагрой. Хронологию дальнейших событий, приведших к формированию современной концепции ме­таболического синдрома, можно кратко представить следующим образом:

30-е гг. XX в. М. П. Кончаловский объединил избыточную массу тела, по­дагру, склонность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и бронхиаль­ной астме термином «артритическая конституция (диатез)»;

1948 г. Е. М. Тареев установил возможность развития артериальной ги­пертензии на фоне избыточной массы тела и гиперурикемии;

60-е гг. XX в. Дж. П. Камус обозначил сочетание сахарного диабета, ги-пертриглицеридемии и подагры термином «метаболический трисиндром»;

1988 г. американский ученый Г. М. Ривен предложил термин «метаболиче­ский синдром X» для обозначения сочетания нарушений углеводного и липидно­го обмена, включающего гиперинсулинемию (ГИ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), гипертриглицеридемию (ГТГ), снижение концентрации холесте­рина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и артериальную гипертензию (АГ). Перечисленные симптомы интерпретированы автором как группа нару­шений обмена веществ, связанных общностью патогенеза, ключевым звеном раз­вития которого является инсулинорезистентность (ИР). Таким образом, Г. М. Ривен впервые выдвинул теорию метаболического синдрома в качестве но­вого направления изучения патогенеза мультифакториальных заболеваний.

В дальнейшем, для номинации данного комплекса нарушений метаболизма, были предложены и другие термины: синдром инсулинорезистентности; плюриметаболический синдром; дисметаболический синдром; термин «смертельный квартет» предложен Н. М. Каплан для обозначения сочетания абдоминального ожирения (наиболее существенная, по мнению автора, составляющая синдро­ма), НТГ, артериальной гипертензии и ГТГ. Большинство авторов придает инсулинорезистентности ведущее значение в патогенезе указанных нарушений, и с этой точки зрения, термин «синдром инсулинорезистентности», предложен­ный С. М. Хафнер, кажется наиболее приемлемым. Однако другие исследовате­ли считают более важной и главенствующей в развитии данной патологии роль абдоминального ожирения, а не инсулинорезистентности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) (1999 г.) рекомендовала к использованию термин «метаболический синдром». Международная федера­ция диабета (2005 г.) в состав метаболического синдрома (МС) включила следу­ющие нарушения:

• абдоминальное ожирение;

• инсулинорезистентность и компенсаторную гиперинсулинемию;

• гипергликемию (вследствие снижения толерантности к глюкозе и/или вы­сокая гликемия натощак, вплоть до развития сахарного диабета);

• атерогенную дислипидемию (сочетание высоких концентраций триглице-ридов, мелких и плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и низкой концентрации холестерина);

• артериальную гипертензию;

• хроническое субклиническое воспаление (увеличение уровня С-реактив-ного белка и других провоспалительных цитокинов);

• нарушение системы гемостаза: гиперкоагуляция за счет увеличения кон­центрации фибриногена и снижение фибринолитической активности крови — гипофибринолиз.

Дальнейшие исследования существенно расширили перечень компонентов МС. В последние годы к симптомам, синдромам и заболеваниям, наблюдаю­щимся при метаболическом синдроме, стали относить также:

• стеатоз цечени;

• обструктивное апноэ во сне;

• ранний атеросклероз;

• гиперурикемию и подагру;

• микроальбуминурию;

• гиперандрогению и синдром поликистозных яичников.

Согласно современным представлениям, доминирующими сочетаниями в клинической картине МС являются ожирение, артериальная гипертензия, ги-перхолестеринемия и сахарный диабет.

Таким образом, представляется возможным определить метаболический синдром как комплекс нарушений нейрогуморальной регуляции углеводного, жирового, белкового и других видов метаболизма, обусловленный инсулиноре-зистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией и являющийся фактором риска развития ожирения, атеросклероза, сахарного диабета второго типа, забо­леваний сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) с последующими осложнениями, преимущественно ишемического генеза.

Этиология метаболического синдрома

В генезе метаболического синдрома различают причины (внутренние факто­ры) и факторы развития процесса нарушений метаболизма (внешние факторы, факторы риска). К причинам МС относятся: генетическая обусловленность или предрасположенность, гормональные расстройства, нарушения процессов регу­ляции аппетита в гипоталамусе, нарушения продукции жировой тканью адипоцитокинов, возраст более 40 лет. Внешними факторами МС являются гиподина­мия, избыточное питание или нарушение адекватного потребностям организма рациона питания, хронический стресс.

Этиологическое действие внутренних причин и внешних факторов в разви­тии МС характеризуется сложными взаимосвязями и взаимообусловленностью влияния различных их сочетаний. Результатом этого действия и одновременно первичным звеном патогенеза МС является инсулинорезистентность (ИР).

Механизмы формирования инсулинорезистентности. Под резистентно­стью к инсулину понимается нарушение его биологического действия, проявля­ющееся в уменьшении инсулинозависимого транспорта глюкозы в клетки и вы­зывающее хроническую гиперинсулинемию. ИР, как первичная составляющая патогенеза МС, сопровождается нарушением утилизации глюкозы в инсулин-чувствительных тканях: скелетных мышцах, печени, жировой ткани, миокарде.

Генетические причины, ведущие к развитию инсулинорезистентности и в последующем МС, обусловлены наследственно закрепленными мутациями ге­нов, контролирующих синтез белков углеводного обмена. Метаболизм углево­дов обеспечивается весьма значительным количеством белков, что, в свою оче­редь, приводит к многообразию возможных генных мутаций и самих генетиче­ских причин. В результате мутации генов становятся возможными следующие изменения мембранных белковых структур:

• уменьшение количества синтезируемых рецепторов инсулина;

• синтез рецептора измененной структуры;

• нарушения в системе транспорта глюкозы в клетку (GLUT-белки);

• нарушения в системе передачи сигнала от рецептора в клетку;

• изменения активности ключевых ферментов внутриклеточного метабо­лизма глюкозы – гликогенсинтетазы и пируватдегидрогеназы.

Конечным итогом этих модификаций является формирование ИР.

В качестве имеющих основное значение в развитии ИР выделяют мутации генов белков, передающих сигнал инсулина, белка-субстрата инсулинового ре­цептора, гликогенсинтетазы, гормоночувствительной липазы, β₃-адренорецепторов, фактора некроза опухолей α (ФНО-α) и др.

В развитии нарушений процессов регуляции аппетита в гипоталамусе наиболее изучена роль лептина – белкового гормона, секретируемого адипоци-тами. Основное действие лептина – подавление аппетита и увеличение энерге­тических затрат. Оно осуществляется через снижение продукции нейропепти-да-Y в гипоталамусе. Выявлено прямое действие лептина на вкусовые клетки, приводящее к торможению пищевой активности. Снижение активности лептина по отношению к регуляторному центру гипоталамуса тесно связано с висцераль­ным ожирением, которое сопровождается относительной резистентностью гипо­таламуса к центральному действию гормона и, как следствие, избыточностью питания и нарушениями его привычного рациона.

Старение (возраст более 40 лет) и висцеральное ожирение играют важную роль в развитии ведущих к инсулинорезистентности гормональных наруше­ний, проявляющихся:

• ростом концентраций тестостерона, андростендиона и снижением прогес­терона у женщин;

• снижением тестостерона у мужчин;

• снижением концентрации соматотропина;

• гиперкортицизмом;

• гиперкатехоламинемией.

Жировая ткань обладает способностью к секреции большого числа биологи­чески активных веществ, многие из которых могут вызвать развитие ИР. К ним относятся так называемые «адипоцитокины»: лептин, адипсин, протеин-стиму­лятор ацилирования, адипонектин, ФНО-α, С-реактивный белок, интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и другие. Рост массы тела за счет висцеральной жировой ткани приводит к нарушениям продукции жировой тканью адипоцитокинов. Механизм действия лептина был уже описан выше. Что касается других адипоцитокинов, то их влияние весьма разнообразно и зачастую синергично.

Например, адипсин при отсутствии поступления пищи стимулирует центр го­лода в гипоталамусе, вызывая повышенный аппетит, избыточное потребление пищи и рост массы тела.

Белок-стимулятор ацилирования посредством активации захвата глюкозы жировыми клетками стимулирует процесс липолиза, что, в свою очередь, приво­дит к стимуляции диацилглицеролацилтрансферазы, ингибированию липазы и росту синтеза триглицеридов.

Обнаружено, что недостаточность адипонектина, наблюдающаяся при ожи­рении, является причиной ИР, снижает антиатерогенные свойства цитокина и ассоциирована со снижением чувствительности к инсулину у женщин с гиперандрогенемией.

С нарастанием массы тела резко растет продукция ФНО-α, что снижает ак­тивность тирозинкиназы инсулинового рецептора, фосфорилирование его суб­страта и приводит к торможению экспрессии GLUT-белков внутриклеточного транспорта глюкозы. Установлен синергизм подобного действия ФНО-α с ИЛ-1 и ИЛ-6. Совместно с ИЛ-6 и С-реактивным белком ФНО-α вызывает активацию коагуляции.

Влияние старения (возраст более 40 лет) как внутренней причины ИР тесно взаимосвязано и опосредуется через действие других причин и факторов МС: ге­нетических дефектов, гиподинамии, избыточной массы тела, гормональных на­рушений, хронического стресса.

Механизмы, ведущие к формированию ИР, при старении сводятся в основ­ном к следующим последовательным изменениям. Старение, наряду со сниже­нием физической активности, ведет к уменьшению выработки соматотропного гормона (СТГ). Рост уровня кортизола, вызванный повышением социальной и личностной напряженности, неизменно сопровождающим процесс старения, также является фактором снижения продукции СТГ. Дисбаланс этих двух гормо­нов (снижение СТГ и рост кортизола) является причиной развития висцераль­ного ожирения, которое, кроме того, стимулируется избыточным питанием. Висцеральное ожирение и связанное с хроническим стрессом повышение симпа­тической активности приводят к росту уровня свободных жирных кислот, сни­жающих клеточную чувствительность к инсулину.

Гиподинамия – как фактор риска, неблагоприятно влияющий на чувствитель­ность тканей к инсулину сопровождается снижением траслокации белков транс­порта глюкозы (GLUT-белков) в миоцитах. Последнее обстоятельство представ­ляет один из механизмов формирования ИР. У более 25% субъектов, ведущих малоподвижный образ жизни, обнаруживается инсулинорезистентность.

Избыточное питание и сопутствующее ему нарушение адекватного потреб­ностям организма рациона питания (в частности, чрезмерное потребление жи­вотных жиров) ведут к структурным изменениям фосфолипидов клеточных мембран и угнетению экспрессии генов, контролирующих передачу в клетку инсулинового сигнала. Данные расстройства сопровождаются гипертриглицеридемией, приводящей к избыточному отложению липидов в мышечной ткани, что нарушает активность ферментов углеводного метаболизма. Особенно выражен этот механизм формирования ИР у пациентов с висцеральным ожирением.

Наследственная предрасположенность к ИР и ожирению, сочетающаяся с ги­подинамией и избыточным питанием, порождает порочный круг патогенеза МС. Компенсаторная ГИ, вызванная ИР, приводит к снижению, а в дальнейшем бло­кирует чувствительность рецепторов инсулина. Следствием этого является депо­нирование жировой тканью липидов и глюкозы, поступающих с пищей, что уси­ливает ИР, а вслед за этим и ГИ. Гиперинсулинемия оказывает угнетающее вли­яние на липолиз, что вызывает прогрессирование ожирения.

Действие хронического стресса, как внешнего фактора развития метабо­лического синдрома, связано с активацией симпатического отдела автономной нервной системы и ростом концентрации кортизола в крови. Симпатикотония является одной из причин развития инсулинорезистентности. В основе этого действия находится способность катехоламинов усиливать липолиз с повыше­нием концентрации свободных жирных кислот, что приводит к формированию ИР. Инсулинорезистентность, в свою очередь, оказывает непосредственное ак­тивирующее влияние на симпатический отдел автономной нервной системы (АНС). Таким образом, происходит формирование порочного круга: симпатико­тония – рост концентрации свободных жирных кислот (СЖК) – инсулинорези­стентность – повышение активности симпатического отдела АНС. Кроме того, гиперкатехоламинемия, ингибируя экспрессию GLUT-белков, приводит к тор­можению инсулинобусловленного транспорта глюкозы.

Глюкокортикоиды уменьшают чувствительность тканей к инсулину. Реали­зуется это действие через увеличение количества жировой ткани в организме за счет усиления аккумуляции липидов и торможения их мобилизации. Были об­наружены полиморфизм гена глюкокортикоидного рецептора, который связан с увеличением секреции кортизола, а также полиморфизм генов допаминовых и лептиновых рецепторов, связанный с повышенной активностью симпатического отдела нервной системы при МС. Обратная связь в гипоталамо-гипофизар-но-надпочечниковой системе становится неэффективной при полиморфизме в пятом локусе гена глюкокортикоидного рецептора. Это нарушение сопровож­дается инсулинорезистентностью и абдоминальным ожирением.

Рост уровня кортизола оказывает как непосредственное, так и опосредован­ное (через снижение уровня соматотропина) действие на формирование висце­рального ожирения, которое приводит к росту СЖК и развитию инсулинорези­стентности.

Патогенез метаболического синдрома

Инсулинорезистентность, причины развития которой описаны выше, являет­ся центральным звеном патогенеза и объединяющей основой всех проявлений метаболического синдрома.

Следующим связующим звеном патогенеза МС является системная гиперин­сулинемия. С одной стороны, ГИ представляет собой физиологическое компен­саторное явление, направленное на поддержание нормального транспорта глю­козы в клетки и преодоление ИР, а с другой — выполняет важнейшую роль в развитии метаболических, гемодинамических и органных нарушений, харак­терных для МС.

Возможность возникновения, а также формы клинических проявлений ГИ тесно связаны с наличием генетической обусловленности или предрасположен­ности. Так, у лиц, являющихся носителями гена, ограничивающего способность (β-клеток поджелудочной железы к усилению секреции инсулина, ИР приводит к развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа. У субъектов, носителей гена, управляющего Nа+/К+-клеточным насосом, ГИ сопровождается развитием внут­риклеточного накопления Na и Са и увеличением чувствительности клеток к действию ангиотензина и норадреналина. Конечным результатом действия приведенных расстройств метаболизма является развитие артериальной гипер-тензии. Сочетание ГИ с преобладанием первичных наследственно обусловлен­ных изменений липидного состава крови может стимулировать экспрессию со­ответствующего гена и инициировать возникновение фенотипа, характеризую­щегося повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что приводит к развитию атеросклероза и связанных с ним заболеваний систем организма и, в первую очередь, системы кровообращения.

Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и свя­занных с ней метаболических расстройств играют жировая ткань абдоминаль­ной области, нейрогуморальные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы.

Опубликованные в 1983 г. результаты Фремингемского исследования свиде­тельствуют, что ожирение является самостоятельным фактором риска сердеч­но-сосудистых заболеваний. При проспективном 26-летнем наблюдении за 5209 мужчинами и женщинами с использованием метода регрессионного анали­за установлено, что увеличение исходной массы тела явилось фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), смертей от ИБС и сердечной не­достаточности, не зависящим от возраста, уровня холестерина в крови, курения, величины систолического артериального давления (АД), гипертрофии левого желудочка и нарушений толерантности к глюкозе.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсулиннезависимого СД при ожирении обусловлены не столько наличием ожирения, сколько его типом.

На связь между характером распределения жира и возможностью развития атеросклероза, артериальной гипертензии, инсулиннезависимого сахарного диа­бета и подагры впервые обратил внимание Вагю в 1956 г. Им было предложено принятое в настоящее время выделение андроидного (центрального, ожирения верхней половины тела, висцероабдоминального) и гиноидного (преимущест­венно нижней половины тела, глютеофеморального) ожирения.

Центральный тип ожирения развивается обычно после 30 лет и связан с на­рушениями обратной физиологической связи в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе: снижением чувствительности гипоталамо-гипофизарной зоны к тормозящему влиянию кортизола, вследствие возрастных изменений и хронического психоэмоционального стресса. В результате развивается гиперкортицизм. Клиническая картина абдоминального ожирения сходна с распреде­лением жировой ткани при истинном синдроме Кушинга. Небольшой, но хрони­ческий избыток кортизола активирует кортизолзависимую липопротеиновую липазу на капиллярах жировых клеток верхней половины туловища, брюшной стенки и висцеральной жировой ткани, что ведет к увеличению депонирования жира и гипертрофии адипоцитов перечисленных областей. Одновременно повышенная концентрация кортизола снижает чувствительность тканей к инсулину, способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной ГИ, которая стимулирует липогенез (образование жира в ответ на его потери в процессе липолиза) и тормозит липолиз (распад жира с освобождением жирных кислот и глицерола). Глюкокортикоиды оказывают влияние на центры, регулирующие аппетит, и активность автономной нервной системы. Под действием глюкокортикоидов происходит экспрессия генов, ответственных за адипогенез.

Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализа­ции, богаче иннервирована, обладает более широкой сетью капилляров, непо­средственно связанных с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность β₃-адренорецепторов к кортизолу и андрогенным стероидам и относительно низкую плотность инсулиновых и β₂-адренорецепторов. Это обусловливает высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому эффекту катехоламинов, большую, чем стимулирую­щее липогенез влияние инсулина.

На основе приведенных анатомических и функциональных особенностей вис­церальной жировой ткани была сформулирована портальная теория инсулиноре­зистентности, предполагающая, что ИР и связанные с ней проявления обусловле­ны избыточным поступлением свободных жирных кислот в печень через порталь­ную вену, осуществляющую отток крови от висцеральной жировой ткани. Это снижает активность процессов связывания и деградации инсулина в гепатоцитах и ведет к развитию инсулинорезистентности на уровне печени и торможению су­прессивного действия инсулина на продукцию глюкозы печенью. Попадая в сис­темный кровоток, СЖК способствуют нарушению поглощения и утилизации глю­козы в мышечной ткани, вызывая периферическую инсулинорезистентность.

Доказано непосредственное влияние СЖК, образующихся в процессе липолиза, на функционирование ферментов и белков транспорта, принимающих уча­стие в метаболизме глюкозы и синтезе гликогена. В присутствии возросших кон­центраций СЖК в печени и мышцах снижаются активность и чувствительность к инсулину ферментов гликолиза, гликогенеза, наблюдается усиление глюконеогенеза в печени. Клиническим проявлением перечисленных процессов является повышение концентрации глюкозы (натощак), нарушение ее транспорта и воз­растание инсулинорезистентности.

Одним из важных аспектов патогенеза МС является его атерогенный потен­циал, то есть риск развития сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных атеросклерозом.

Наиболее типичными нарушениями липидного обмена при МС являются по­вышение концентрации триглицеридов и понижение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови. Реже встречает­ся повышение общего холестерина (ХС) и ХС ЛПНП.

Удаление ЛПНП из крови регулируется липопротеинлипазой (ЛПЛ). Этот фермент находится под контролем концентрации инсулина в крови. При разви­тии ожирения, СД 2 типа и при синдроме инсулинорезистентности ЛПЛ стано­вится резистентной к действию инсулина. Избыточное количество инсулина стимулирует прохождение ЛПНП в стенку артерий и активирует захват моноци­тами холестерина. Инсулин также стимулирует миграцию гладкомышечных кле­ток в интиму и их пролиферацию. В интиме гладкомышечные клетки с моноци­тами, наполненными ХС, образуют пенистые клетки, что приводит к формиро­ванию атероматозной бляшки. Способствуя образованию атеросклеротической бляшки, инсулин препятствует возможности ее обратного развития. Инсулин также активирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, выработку ими тромбоцитарных факторов роста.

Артериальная гипертензия часто является одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома. Основными гемодинамическими нару­шениями при МС являются повышение объема циркулирующей крови, сердеч­ного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления.

Механизмы, благодаря которым инсулинорезистентность приводит к разви­тию АГ, полностью не раскрыты. Предполагается, что инсулин действует на мем­бранные каналы клеток, регулирующие поступление натрия и кальция внутрь клетки. Внутриклеточный кальций является одним из факторов, определяющих напряжение и сократимость миоцитов сосудов в ответ на действие сосудосужива­ющих факторов. Доказано, что поступление кальция в гладкомышечные клетки и тромбоциты под действием инсулина снижается. При ИР инсулин не способен уменьшать приток кальция в клетки, что, вероятно, играет роль в развитии АГ.

Гиперинсулинемия, являясь одним из ведущих факторов повышения артери­ального давления при МС, приводит к следующим эффектам:

• повышению активности симпатической нервной системы;

• активации реабсорбции натрия и воды в канальцах почек, что ведет к уве­личению объема циркулирующей крови;

• стимуляции трансмембранного обмена ионов натрия и водорода, ведущей к накоплению натрия в гладкомышечных клетках сосудов, повышая их чувстви­тельность к эндогенным прессорным агентам (норадреналин, ангиотензин-2 и др.) и увеличивая периферическое сосудистое сопротивление;

• модуляции α₂-адренергической передачи импульсов на уровне сосудистой стенки;

• ремоделированию стенки сосудов за счет стимуляции пролиферации глад­комышечных клеток.

Повышение активности симпатической нервной системы на фоне гиперинсулинемии реализуется, главным образом, через центральные звенья симпатиче­ской регуляций кровообращения – угнетение активности α₂-адренорецепторов и I₁-имидазолиновых рецепторов. Есть данные о прогипертензивной роли лепти-на, реализуемой через стимуляцию симпатической активности.

Увеличение периферического сосудистого сопротивления приводит к умень­шению почечного кровотока, вызывая активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Важный вклад в генез АГ при метаболическом синдроме вносит дисфункция эндотелия сосудов. Эндотелий является «органом-мишенью» инсулинорезистентности. При этом усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов, сни­жается секреция вазодилятаторов (простациклина, окиси азота).

Нарушение гемореологических свойств крови (увеличение содержания фиб­риногена и повышение активности ингибитора тканевого плазминогена) в соче­тании с гиперлипидемией способствует тромбообразованию и нарушению мик­роциркуляции в жизненно важных органах. Это способствует раннему пораже­нию таких «органов-мишеней» АГ как сердце, головной мозг, почки.

Алгоритмы диагностики

Основными симптомами и проявлениями метаболического синдрома являются:

• инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;

• нарушение толерантности к глюкозе и СД 2-го типа;

• артериальная гипертензия;

• абдоминально-висцеральное ожирение;

• дислипидемия;

• ранний атеросклероз и ИБС;

• гиперурикемия и подагра;

• нарушения гемостаза;

• микроальбуминурия;

• гиперандрогения у женщин и снижение тестостерона у мужчин.

Приведенный перечень только основных проявлений, входящих в состав МС, весьма обширен. Однако для диагностики метаболического синдрома нет необхо­димости в определении всех его составляющих. Данному виду патологии свойст­венны ассоциации клинических проявлений, отличающиеся составом компонен­тов. Взаимодействие различных генетических причин и факторов риска приводит к определенному частичному фенотипу метаболического синдрома, характеризу­ющемуся своеобразным сочетанием симптомов, синдромов и заболеваний.

Основной задачей диагностики МС является выявление начальных маркеров синдрома и назначение дополнительных исследований для обнаружения латент­но протекающих расстройств метаболизма. Наиболее ранними проявлениями МС являются дислипидемия, АГ, различные лабораторные маркеры ИР, висце­ральное ожирение.

Особое внимание при диагностике МС должно уделяться лицам из групп по­вышенного риска развития синдрома, к которым относятся:

• здоровые лица с выявленными двумя ранними маркерами МС;

• больные с любыми проявлениями атеросклероза;

• близкие родственники больных с ранними проявлениями атеросклероза (у мужчин — до 55 лет, у женщин — до 65 лет).

Комплекс исследований пациента с выявленными ранними маркерами МС должен включать.

Генетический анамнез, позволяющий обнаружить наследственную пред­расположенность к АГ, СД, ИБС, расстройствам мозгового кровообращения, ожирению.

Социальный анамнез: образ жизни, профессию больного, его пищевые и вредные привычки.

Определение антропометрических показателей, позволяющих выявить наличие абдоминального ожирения: длины и массы тела, индекса массы тела, объемов талии (ОТ) и бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ.

Определение уровня глюкозы натощак, проведение тестов на инсулинорезистентность.

Определение уровня триглицеридов.

Определение уровней ХС ЛПВП и ХС ЛПНП.

Определение уровня аполипопротеина В или соотношения ХС ЛПВП/ ХС ЛПНП, как показателя атерогенных липопротеинов.

Определение уровня инсулина натощак, как косвенного показателя ИР.

Выявление признаков гиперандрогении у женщин и снижения уровня тестостерона у мужчин.

Естественно, самым объективным проявлением МС является обнаружение резистентности тканей к инсулину. Наиболее достоверным методом выявления ИР признан эугликемический гиперинсулинемический «клэмп-тест» и его моди­фикации, не нашедшие, однако, широкого применения из-за их инвазивности, дороговизны и трудоемкости.

В настоящее время в клинической практике используется оральный глюкозотолерантный тест. Оценка состояния углеводного обмена проводится согласно критериям Комитета экспертов ВОЗ (1999 г.). В соответствии с этими критерия­ми нормогликемическим считается состояние, при котором содержание глюко­зы венозной крови составляет менее 6,1 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 2 ч. после нагрузки 75 г глюкозы. Нарушенная гликемия диагностируется при уровнях 6,1–7,0 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 2 ч. после на­грузки. Состояние НТГ определяют при уровне глюкозы не более 7,0 ммоль/л натощак и 7,8–11,1 ммоль/л после нагрузки. СД 2-го типа диагностируют при уровнях глюкозы более 7,0 ммоль/л натощак и/или более 11,1 ммоль/л после нагрузки.

Согласно определению ВОЗ (1999 г.), метаболический синдром диагностиру­ется у пациентов, имеющих НТГ или СД 2-го типа, или инсулинорезистентность и два или более из следующих показателей:

• уровень АД от 140/90 мм рт. ст. и более;

• дислипидемия с повышением уровня триглицеридов 150 мг/дл и более и/или снижение уровня ХС ЛПВП менее 35 мг/дл у мужчин и менее 39 мг/дл у женщин;

• висцеральное ожирение — соотношение ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин и/или ИМТ более 30 кг/м2;

• микроальбуминурия — экскреция альбумина с мочой от 20 мкг/мин и более или соотношение альбумин/креатинин от 30 мг/г и более.

Алгоритмы лечения

Эффективность лечения пациента, страдающего метаболическим синдромом, является решающим фактором, определяющим прогноз течения синдрома и влияющим на «ограничение жизнедеятельности больного. В частности, любое снижение уровня гликемии является существенным благоприятным прогности­ческим признаком, уменьшая летальность от СД 2-го типа на 25 %, частоту ин­фарктов миокарда – на 18 %, нарушений мозгового кровообращения – на 15 %, микрососудистых осложнений – на 35 %.

Алгоритм этиопатогенетического подхода к терапии больного с метаболиче­ским синдромом должен содержать мероприятия по коррекции имеющихся рас­стройств метаболизма, профилактику вероятных осложнений этих расстройств, а также профилактические мероприятия, направленные на предупреждение раз­вития отсутствующих, но потенциально возможных у данного больного клини­ческих проявлений МС.

Учитывая перечисленные аспекты, в комплекс лечения пациента с МС следу­ет включать следующие основные равнозначные направления:

• изменение образа жизни;

• лечение расстройств углеводного обмена;

• лечение дислипидемии;

• коррекция гормональных нарушений;

• лечение ожирения;

• лечение артериальной гипертензии, СД 2-го типа и других ассоциирован­ных заболеваний и осложнений.

Изменение образа жизни, как направление коррекции метаболических рас­стройств, подразумевает дозированное повышение физической активности боль­ного, избавление от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), рационализацию режима труда и отдыха, снижение влияния или устранение ис­точников психоэмоционального стресса.

Коррекция углеводного метаболизма включает преодоление гиподинамии, переход на малоуглеводную диету, медикаментозные мероприятия, ограничиваю­щие всасывание углеводов и вызывающие снижение уровня глюкозы крови.

Основными направлениями медикаментозного лечения расстройств ли-пидного обмена являются снижение синтеза холестерина и триглицеридов, свя­зывание желчных кислот. Важным компонентом коррекции дислипидемии яв­ляется диетотерапия.

Методы коррекции гормональных нарушений должны направляться на ликвидацию гормонального дисбаланса посредством либо гормонозаместитель-ной терапии (при снижении уровня гормона, вызвавшем напрямую или опосре­дованно инсулинорезистентность и ГИ), либо ингибирования действия повы­шенных концентраций гормона, приводящего к формированию ключевого звена патогенеза МС.

Целью лечения ожирения является снижение избыточной массы тела, что может быть достигнуто как немедикаментозными воздействиями (диетотерапия, психотерапия, повышение физической активности, энтеросорбция, физиотера­пия, иглорефлексотерапия и др.), так и применением фармакологических средств.

Лечение ассоциированных заболеваний (СД 2-го типа, атеросклероза, гипертонической болезни, ИБС, подагры и других) и их осложнений прово­дится с учетом выраженности заболевания, возраста, наличия сопутствующей патологии.

Лечебно-профилактические мероприятия должны быть построены на основе синергизма их взаимодействия и отсутствия побочных эффектов, затрудняющих лечение синдрома в целом.

Нами рассмотрены лишь наиболее общие этиопатогенетические подходы к профилактике и лечению клинических проявлений и заболеваний, ассоцииро­ванных с метаболическим синдромом. Нет возможности и необходимости пред­ставлять все разнообразие общих и медикаментозных профилактических и ле­чебных мероприятий, обусловленное в первую очередь изобилием проявлений самого метаболического синдрома. Основным же принципом стратегии профи­лактических и лечебных мероприятий при метаболическом синдроме следует считать направленность на всю совокупность факторов, определяющих риск развития и прогрессирования рассматриваемой патологии.

Появившаяся на рубеже веков концепция метаболического синдрома яви­лась новым направлением в изучении мультифакториальных заболеваний, объ­единившем различные, на первый взгляд, нозологические формы, симптомы и синдромы общностью изложенных причин, факторов риска и ключевых меха­низмов патогенеза. Метаболический синдром представляет важнейшую меди­цинскую и социальную проблему современного общества, так как является осно­вой развития ряда наиболее распространенных болезней человека, зачастую ве­дущих к инвалидизации и обуславливающих самую высокую летальность среди соматических заболеваний. Учитывая все еще существующие неопределенности и противоречия в понимании отдельных механизмов патогенеза метаболическо­го синдрома, взаимодействия его компонентов на молекулярном уровне, а также невозможность в связи с отсутствием этих знаний разработки новых методов профилактики, диагностики и лечения, следует признать метаболический синд­ром серьезнейшей научной проблемой.

7.2. Контроль исходного уровня знаний: решение тестовых заданий в компьютерном классе