3.Вопросы для самоподготовки

1. Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда.

2. Изменение физико-химических свойств и структуры мембран, активности ферментов, баланса ионов и электрофизиологических параметров кардиомиоцитов

3. Расстройство симпатического и парасимпатического механизмов сердечной деятельности

4. Ремоделирование сердца. Механизмы развития феномена «no-reflow», «оглушенного» – станнированного миокарда.

5. Адаптивные реакции миокарда в ответ на ишемию-реперфузию. Гибернация миокарда. Механизмы гибернации.

6. Прекондиционирование и посткондиционирование миокарда

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия: 5 академических часа (0,1 ЗЕТ)

6. Оснащение

6.1. Дидактический материал (видеофильм, контролирующие компьютерные программы, ситуационные задачи)

6.2. ТСО (видеодвойка, компьютеры)

Должен сформировать компетенции и трудовые функции: УК-1 (1.1), ОПК-5 (5.4), ПК-6 (6.1). Трудовые функции: А/02.7

7. Содержание занятия:

7.1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия

Ремоделирование сердца

Повторяющиеся эпизоды ишемии и реперфузии при хронической ишемической болезни сердца, хроническая сердечная недостаточность, различные вари­анты кардиомиопатии сопровождаются сложными изменениями в сердце, кото­рые означают его ремоделирование.

Термином «ремоделирование» обозначают структурно-геометрические из­менения в сердце, характеризующиеся гипертрофией, гиперплазией и нарушени­ем взаимного расположения кардиомиоцитов, дистрофией и фиброзом миокар­да, заменой в нем коллагена типа I на тип III, снижением относительной плотно­сти капилляров и увеличением капилляро-мышечного пространства. Это приводит к дилатации и изменению геометрии полостей сердца, его контуров, к прогрессирующему снижению его сократительной функции.

Выделяют несколько ключевых клеточных и молекулярно-генетических ме­ханизмов ремоделирования сердца. К ним относят:

• изменения в гено- и фенотипе (заключаются в активации экспрессии гена тяжелых цепей миозина, торможении процесса образования миофибрилл кардио­миоцитов, снижении АТФ-азной активности миозина, снижении инотропизма миокарда и др.);

• эксцентрическую гипертрофию миокарда (характеризующуюся гипертро­фией, перерастяжением и увеличением продольного размера кардиомиоцитов);

• гибель кардиомиоцитов (как по механизмам некроза, так и апоптоза);

• тотальный кардиофиброз (интерстициальный, периваскулярный);

• повышенное образование и лизис коллагена;

• активацию металлопротеиназ с разрывами сшивок кардиомиоцитов и, в связи с этим, их продольное проскальзывание.

Одновременно происходит и метаболическое ремоделирование, включа­ющее расстройства энергообеспечения миокарда; дисбаланс ионов и жидкости, спектра ферментов и их активности; нарушение синтеза компонентов мембран; существенные нарушения метаболизма в строме сердца и др.

По сути своей, процесс ремоделирования сердца является ключевым звеном патогенеза декомпенсации хронически поврежденного сердца. Если на сердце продолжает действовать повышенная нагрузка или оно дополнительно альтери­руется, сила и скорость его сокращений падают, а их энергетическая «стои­мость» возрастает: развивается декомпенсация ремоделированного сердца. В основе этого процесса лежит нарушение сбалансированности роста различных его структур. Эти сдвиги, наряду с другими, обусловливают прогрес­сирующее нарастание признаков ремоделирвания сердца: дилатации и сфериза-ции полостей сердца, истончение его стенок, недостаточность клапанных отвер­стий, снижение силы сердечных сокращений и скорости контрактильного про­цесса, т. е. потенцирование хронической сердечной недостаточности.

Ишемия и реперфузия миокарда сочетаются с развитием ряда патологиче­ских состояний, характеризующихся специфическими изменениями в сердце и организме в целом. К таким состояниям относят: отсутствие (невосстановле­ние) кровотока в миокарде при его постокклюзионной реперфузии или фено­мен «no-reflow», «оглушенный» миокард, «спящий» миокард. Указанные со­стояния представляют собой закономерные следствия ишемии-реперфузии миокарда. В последние годы их нередко обозначают как «новые ишемические синдромы» и, в отличие от «классических» (стенокардии, инфаркта миокарда и безболевой ишемии сердца), интенсивно исследуют их патогенез, меры профи­лактики и терапии.

Феномен «no-reflow» характеризуется отсутствием или значительно сни­женным и недостаточным кровотоком в ранее ишемизированной зоне сердца при ликвидации окклюзии магистральной ветви коронарной артерии. Такая си­туация может наблюдаться при эпизодах нестабильной стенокардии или при во­зобновлении кровотока в остром периоде инфаркта миокарда (в результате вы­полнения тромболизиса, тромбэктомии, аортокоронарного шунтирования, аген­тирования и других методов реваскуляризации).

Ключевыми звеньями патогенеза феномена «no-reflow» являются:

• обтурация сосудов микроциркуляторного русла микротромбами формен­ных элементов крови и фибрина, а также атероматозными массами (появляю­щимися в процессе разрушения атеросклеротических бляшек при ангиопластике и стентировании);

• сужение просвета микрососудов отечными клетками эндотелия;

• сдавление сосудов отекшими кардиомиоцитами;

• спазм артериол сердца под влиянием избытка катехоламинов.

«Оглушенный» миокард характеризуется более или менее длительным пре­ходящим снижением сократительной функции ранее ишемизированного жизне­способного миокарда при его реперфузии. В англоязычной литературе этот фе­номен обозначается как станнированный миокард (англ. stun — оглушать, оше­ломлять). В клинике он нередко выявляется у пациентов со стенокардией стабильного и нестабильного течения, острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью на фоне хронической ишемической болезни сердца.

Основными механизмами развития этого состояния считают:

• повреждение реперфузируемых клеток миокарда кальцием, который в из­бытке накапливается в них при возобновлении коронарного кровотока (ионы кальция вызывают разобщение окисления и фосфорилирования в митохондри­ях, интенсифицируют процесс липопероксидации, активируют внутриклеточные гидролитические ферменты, в том числе кальпаины, осуществляющие внутри­клеточный протеолиз);

• чрезмерную интенсификацию липопероксидных процессов и потенциро­вание повреждения мембран и ферментов реперфузируемых кардиоцитов.

Спящий или гибернированный (англ. hibernate — быть в бездействии, нахо­диться в зимней спячке) миокард проявляется стойким (но при эффективной реперфузии — обратимым) снижением контрактильной функции жизнеспособ­ного миокарда. Причиной гибернации миокарда является его длительная гипоперфузия (в том числе при постишемическом восстановлении кровотока, но неа­декватном для восстановления метаболизма и сократительной функции). Свое­временное возобновление адекватного коронарного кровотока обеспечивает восстановление обмена веществ и сокращения миокарда.

К числу основных механизмов гибернации гипоперфузируемого миокарда относят:

• нарушение кальцийтранспортной функции саркоплазматической сети кардиомиоцитов;

• расстройство в них кальциевой регуляции взаимодействия актина и миозина;

• снижение содержания в клетках миокарда сократительных белков;

• массированный апоптоз кардиомиоцитов;

• их дедифференцировку и утрату специфических функций.

Лечебные мероприятия при ремоделировании и сердечной недостаточности про­водятся комплексно. Они направлены на прекращение (снижение степени) патоген­ного действия причинного фактора (этиотропная терапия), разрыв звеньев механиз­ма ее развития (патогенетическая терапия), потенцирование адаптивных процессов в сердце. При своевременном начале терапии и ее рациональном проведении воз­можна нормализация сердечной деятельности и системной гемодинамики.

В табл. 1 приведены основные принципы, цели и группы фармакологиче­ских препаратов, применяемых с целью патогенетической терапии недостаточ­ности ремоделированного сердца.

Таблица 1

Принципы, цели и группы фармакологических препаратов для нормализации функции сердца при его недостаточности

Принципы	Цели	Примеры групп фармакологических препаратов
Снижение нагрузки на сердце	Уменьшить «постнагрузку» (снизить тонус резистивных сосудов); уменьшить «преднагрузку» (снизить возврат венозной крови к сердцу)	Вазодилататоры; альфа-адреноблокаторы; адренолитики; блокаторы АПФ*; венозные вазодилататоры; диуретики
Потенцирование сократительной функции миокарда	Повысить инотропизм сердца	Адреномиметики; сердечные гликозиды ингибиторы фосфодиэстеразы
Блокада патогенетических звеньев сердечной недостаточности	Уменьшить степень нарушений энергообеспечения кардиоцитов	Антигипоксанты; антиоксиданты; коронародилататоры
	Защитить мембраны и ферменты кардиоцитов от факторов повреждения	Антиоксиданты; препараты с мембранопротекторным эффектом
	Уменьшить степень дисбаланса ионов и жидкости в миокарде	Регуляторы трансмембранного транспорта ионов («калийсберегающие» вещества, блокаторы кальциевых каналов и др.); препараты магния
	Скорректировать адрено- и холинергитические влияния на сердце, его адрено- и холинреактивные свойства	Симпатолитики; препараты с положительным инотропным действием (при достаточном миокардиальном резерве); холиномиметики

В целом, клинические и экспериментальные исследования последних лет убедительно доказали, что наиболее эффективным способом устранения (или уменьшения степени) ишемии и ремоделирования сердца является рациональное проведение реперфузии миокарда. Это позволяет избежать ее возможного ослож­нения, восстановить оптимальную сократительную функцию сердца и адекват­ную системную гемодинамику.