7.2. Самостоятельная работа под контролем преподавателя.

1. Ознакомление с критериями мс (Национальный институт здоровья сша, 2001г)

• Величина окружности талии (ОТ) как маркер абдоминально-висцерального ожирения – при показателях более 102 см у мужчин и более 89 см у женщин

• Уровень триглицеридов более 1,69 ммоль/л, как показатель, коррелирующий с ЛПНП

• Уровень ХС ЛПВП менее 1,29 ммоль/л – для женщин и менее 1,04 ммоль/л – для мужчин

• Систолическое АД более 135 мм рт. ст. и/или диастолическое АД более 85 мм рт.ст.

• Уровень глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л

Согласно рекомендациям национального института здоровья США для постановки диагноза МС достаточно наличия любых трех из перечисленных признаков.

2. Составление схемы обследования больных метаболическим синдромом на стадии доклинических проявлений

3. Решение ситуационных задач.

1. Провести патофизиологический анализ конкретной ситуации

2. Выявить основные формы патологии обмена. Обосновать ответ данными из задачи.

3. Выявить причинно-следственные связи между этими формами патологии с аргументацией ответа.

4. Обосновать механизмы развития каждого из симптомов.

5. Выявить признаки активации механизмов компенсации расстройств функции в данном случае, объяснить причины их включения и значение.

6. Обосновать принципы патогенетической терапии

7. Обосновать меры профилактики

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной К., 10 лет, был направлен на консультацию к эндокринологу с жалобами на периодические головные боли, чувство жажды, которое беспо­коит его в течение 2-х последних месяцев. Результаты обследования в ста­ционаре: рост 160 см, пониженного питания, печень и селезенка увеличены, границы сердца расширены. АД - 140/90 мм рт.ст. Общее содержание белков и жирных кислот увеличено, уровень глюкозы в крови - 14 ммоль/л, толе­рантность к глюкозе понижена. Суточный диурез - 4 л.

1. Какие нарушения со стороны эндокринной системы можно предположить?

2. Каков механизм гипергликемии и ее возможные последствия?

3. Охарактеризуйте и объясните изменения обмена веществ у больного.

Задача 2

В стационар на обследование поступило трое больных.

У больного А обнаружено: гипергликемия натощак, толерантность к глюкозе - в норме, увеличение инсулина в крови, полиурия, глюкозурия.

У больного Б: уменьшение глюкозы натощак, толерантность к глюкозе в норме, увеличение инсулина в крови, полиурия, глюкозурия.

У больного В: уровень глюкозы в крови (натощак) и инсулина, а также толерантность к глюкозе в норме. После приема 200 г глюкозы отмечена ги­пергликемия и глюкозурия.

1. Определите вид гипергликемии и гипогликемии у каждого больного.

2. Объясните механизм возникновения гипергликемии, полиурии, глюкозурии.

Задача 3

В клинику поступила больная П., 10 лет, с диагнозом: семейная гиперхолестеринемия IIa типа, гомозиготная форма, множественный ксантоматоз. У пациентки при рождении были обнаружены ксантомы в области ягодиц, а к 3-х летнему возрасту они появились в области ахилловых сухожилий, локте­вых суставов, кистей рук. В 5 лет впервые обнаружили высокие уровни холе­стерина в крови (от 26 до 39 ммоль/л). У родителей тоже было выявлено по­вышение концентрации холестерина в крови, у ее брата холестерин крови - 9,1 ммоль/л. Больная предъявляла жалобы на слабость утомляемость. АД -95/60 мм рт.ст. Пульс - 100 уд/мин. Патологии со стороны органов дыхания и брюшной полости не выявлено. Мониторирование ЭКГ обнаружило редкие эпизоды ишемии миокарда - снижение сегмента S-T. Анализ липидного спек­тра показал, что увеличение содержания холестерина в крови (23,5 ммоль/л) происходило в основном вследствие увеличения уровня холестерина ЛПНП (до 12,6 - 18 ммоль/л). До поступления в клинику безуспешно лечилась пре­паратами "холестирамин" и никотиновой кислотой, соблюдая диету.

1. Какое исследование необходимо сделать больной для подтверждения диагноза?

2. Какую диету соблюдала больная?

3. Почему использованные препараты не принесли лечебного эффекта?

4. Каков прогноз для данной больной?

5. Будет ли эффективным назначение препаратов, ингибирующих ферменты, синтезирующие в клетке холестерин (например, ловастатин - блокирует активность гидроксиметглутарил-КоА редуктазы)?

Образец решения

1. Определить число рецепторов к ЛПНП на клетках больной (культуре фибробластов, тромбоцитах, лимфоцитах).Пограничное с патологией число – 70% от нормы.

2. Гипохолестериновая диета – умеренное ограничение энергоценности, уменьшение легкоусвояемых углеводов, ограничение животных жиров (рекомендуют «тощее» мясо – телятину, цыплят, обезжиренные молоко и творог), яиц, увеличение растительных жиров, нежирной рыбы, овощей и фруктов, ограничение соли.

3. Холестирамин – связывает в кишечнике жирные кислоты. Количество желчных кислот, возвращающихся из кишечника в печень, уменьшается, повышается их синтез в печени из депо холестерина и увеличивается число рецепторов на клетках печени к ЛПНП для повышения захвата холестерина из крови →уровень холестерина в крови ↓. Препарат никотиновой кислоты – ниацин - ↓ образование в печени ЛПНП и ↑образование ЛПВП. Ингибиторы активности гидроксиметилглутарил –КоА-редуктазы – угнетают синтез холестерина в печени. Во всех ситуациях уменьшение холестерина в клетке – сигнал, определяющий число выпускаемых рецепторов для ЛПНП гепатоцитом. Клетки больше забирают холестерина из крови и его уровень падает. Но при холестеринемии IIа типа, гомозиготной форме, формируются нефункционирующие рецепторы, которые входят в мембрану, но не могут связать ЛПНП, т.к. утеряли сродство с ними. В этом случае, как бы мы не меняли содержание холестерина в гепатоците, блоктруя его синтез, все равно будут формироваться нефункционирующие рецепторы и холестерин из крови ими связываться не будет.

4. Без лечения прогноз неблагоприятный. Как правило, такие больные рано погибают от инфаркта миокарда. В настоящее время наиболее перспективное лечение для таких больных – иммуносорбция ЛПНП на сорбционных колонках с моноклональными антителами против ЛПНП

Задача 4

Соответствует ли норме "индекс массы тела" у человека массой 75 кг, ростом 175 см?

Каким должен быть его "идеальный" вес? Что такое ожирение? Основные причины.

Задача 5

Соответствует ли норме "индекс массы тела" у человека массой 70 кг, ростом 165 см?

Каким должен быть его "идеальный" вес?

Какие основные механизмы ожирения Вам известны?

Задача 6

У пациентов К., 45 лет и М., 45 лет, при обследовании выявлена дислипопротеидемия (ДЛП): у пациента К. в крови повышено содержание общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПВП; у пациента М., в крови повышено содержание общего холестерина, холестерина ХС ЛПНП и понижено содержание ХС ЛПВП.

1. У кого из обследуемых выше вероятность развития атеросклеротического процесса (объясните, почему?)

2. Какую роль в транспорте ХС играют ЛПНП и ЛПВП и характерные для них апопротеиды?

3. Как определяется холестериновый коэффициент? О чем он свидетельствует?

Задача 7

Петров К., 30 лет, плотно пообедал, потребив при этом много жиров и углеводов, и прилег отдохнуть.

Сидоров Н., 30 лет, совершил 10-километровую пробежку и отправился в душевую.

1. Активация какой из липаз будет происходить в организме каждого из них?

2. Назовите виды гиперлипидемий, которые разовьются у этих субъектов (объясните механизм развития).

3. Укажите возможные последствия гиперлипидемий.

Задача 8

У пациента К. при обследовании выявлено значительное повышение со­держания в крови ХМ (что соответствует I типу ГЛП по классификации Фредриксона); у пациента С. - повышение содержания в крови ЛПНП (что соответствует Па типу ГЛП по классификации Фредриксона).

1. Укажите роль, выполняемую ХМ и ЛПНП в транспорте липидов в организме.

2. Какой из указанных ЛП обладает выраженным атерогенным эффектом и почему?

3. Кому из пациентов показано назначение препаратов-статинов? (объясните механизм действия этих препаратов),

Образец решения

1. ХМ синтезируются в энтероцитах тонкого кишечника из продуктов гидролиза пищевых жиров, откуда по лимфатическим протокам попадают в кровь и транспортируют экзогенные триглицериды к местам утилизации и депонирования. ЛПНП образуется из ЛППП под действием печеночной 3-глицеридлипазы. Главная функция этих ЛП – доставка ХС к периферическим клеткам.

2. Выраженным атерогенным эффектом обладают ЛПНП, которые, благодаря своим небольшим размерам, способны проникать во внесосудистое пространство и через лиганд-рецепторное взаимодействие (апоВ1₀₀-рецептор ЛПНП) доставлять в клетки, в том числе клетки сосудистой стенки, ХС.

3. Статины являются ингибиторами гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы, фермента, участвующего в синтезе ХС. Таким образом, назначение статинов показано пациенту С. Снижение синтеза ХС в клетке требует увеличения потребления его из крови. В результате растет количество рецепторов для ЛПНП, что ведет к повышенному извлечению из крови ЛПНП и уменьшению содержания общего ХС

Задача 9

Группа больных, страдающих ИБС, с повышенным уровнем ХС прини­мали: первая - холестирамин; вторая - плацебо в течение 5 лет. До и после окончания проводимого исследования выполнялась коронарография. У больных, принимающих холестирамин, реже происходило стенозирование коронарных артерий, и число инфарктов миокарда было меньше на 19% по сравнению с контрольной группой.

1. Чем обусловлен выраженный атерогенный эффект модифицирован­ных ЛП?

2. Укажите последовательность формирования атеросклеротической бляшки.

3. Объясните механизм действия холестирамина, прием которого больными опытной группы дал положительные результаты.

Задача 10

Больная Н., 38 лет, бухгалтер по профессии, жалуется на прогресси­рующее ожирение, одышку, сердцебиение, вялость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит хороший. Употребляет много мучных и сладких блюд, физическим трудом не занимается. Объек­тивно: гиперстенического телосложения, рост - 150 см, масса тела - 105 кг. Подкожная жировая клетчатка распределена по всему телу относительно равномерно. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Пульс 90 мин"¹. АД -150/100 мм рт.ст. Печень выходит из-под реберного края на 3 см. В крови обнаружено повышенное содержание жиров, ЛПНП и ЛПОНП. Основной обмен находится на нижних границах нормы.

1. Каков возможный патогенез развития ожирения у больной?

2. Укажите факторы риска, способствующие развитию ожирения у больной.

Задача 11

Больной М., 46 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается. Много курит. Питается хорошо, много употребляет мяса, жи­ров, а фруктов и овощей - недостаточно. Объективно: среднего роста, гиперстеник. Выглядит значительно старше своих лет. Кожа, мышцы дряблые, границы сердца увеличены. Тоны глухие. Пульс - 86/мин, ритмичный, АД -140/90 мм рт. ст. На ЭКГ выявлены признаки коронарной недостаточности. При рентгеноскопии обнаружено расширение дуги аорты. В крови резко уве­личено содержание холестерина и р-липопротеинов. Больному назначена ЛФК и диета, богатая овощами и фруктами со сниженной калорийностью и с ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано было ввести в суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.

1. Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у данного больного?

2. Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?