7.2 Самостоятельная работа под контролем преподавателя.

Опыт №1 Определение билирубина в сыворотке крови больного желтухой

А. Прямая реакция Ван-ден-Берга

В пробирку наливают 0,5 мл исследуемой сыворотки крови и 1 мл дистиллированной воды. После тщательного перемешивания к жидкости добавляется 0,25 мл диазореактива Эрлиха. Если проба положительная, появляется розовая или красноватая окраска. Иногда окрашивание жидкости происходит не сразу, а спустя 3-5 минут.

Непрямая реакция Ван-ден-Берга

В центрифужную пробирку наливают 1 мл сыворотки крови и 2 мл этилового спирта. Тщательно перемешивают и центрифугируют в течение 10 минут при 1500 об/мин. Прозрачную жидкость отсасывают в другую пробирку и добавляют 0,25 мл диазореактива Эрлиха. Проба считается положительной при появлении более или менее интенсивной красноватой окраски.

Б. Метод Йендрашека

Общий билирубин. В пробирку вносят 0,5 мл сыворотки, 1,75 мл кофеинового реактива и 0,25 мл диазореактива.

Прямой билирубин. В пробирку вносят 0,5 мл сыворотки, 1,75 мл физиологического раствора и 0,25 мл диазореактива.

Непрямой билирубин. Определяется по разности между общим и прямым билирубином.

Опыт № 2 Определение билирубина в моче больных желтухой

А. В пробирку наливают 0,5 мл реактива Эрлиха. Затем добавляют 3-5 капель исследуемой мочи, взбалтывают. При наличии билирубина в моче жидкость окрашивается в красный цвет.

Б. На 3-5 мл мочи осторожно наслаивают раствор Люголя. В присутствии желчных пигментов появляется зеленое кольцо.

Опыт № 3 Влияние желчи на скорость двигательного рефлекса у лягушки

Лягушку декапитируют и, не разрушая спинного мозга, подвешивают за нижнюю челюсть на штативе при помощи зажимов Кохера. Затем определяют время, спустя которое возникает двигательная реакция на раздражение лапки кислотой. Для этого лапку лягушки опускают в баночку с 2% раствором соляной кислоты. Раздражение кислотой следует повторять несколько раз. После каждой аппликации необходимо тщательно отмыть лапку водой. Средний латентный период определяют после нескольких повторных раздражений. Затем под кожу спины вводят 0,5-1 мл цельной желчи. Через 10 минут после введения желчи повторяют опыт с раздражением кислотой. По результатам, полученным до и после введения желчи, устанавливают изменение латентного периода двигательного рефлекса.

Опыт № 4 Общетоксическое действие желчи на организм

Лягушке в лимфатический мешок вводят 1,5-2 мл желчи. В течение занятия наблюдают за общим состоянием животного.

В чем заключается общетоксическое действие желчи на организм?

7.3 Контроль освоения темы

Ситуационные задачи.

Задача 1

Больной З.,40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, вялость, кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов, тошноту, рвоту. Больной отмечает задержку газов, метеоризм, обесцвеченный стул и темную пенистую мочу.

При лабораторном исследовании получены следующие данные:

общее содержание в сыворотке крови билирубина- 65 мкмоль/л, прямого билирубина -50 мкмоль/л. В моче и кале отсутствует стеркобилин.

1) Определите вид желтухи у данного больного?

2) Объясните механизмы кожного зуда и метеоризма?

Задача 2

Больной ребенок, 5 лет, поступил в клинику с высокой температурой, рвотой и болями в животе.

При осмотре: ребенок вялый, заторможен, желтушное окрашивание кожи, на коже – петехии, печень значительно увеличена, плотная, чувствительна при пальпации. Селезенка увеличена. Пульс 100 ударов в минуту. В сыворотке крови: содержание общего билирубина- 170 мкмоль/л, прямого билирубина- 15 мкмоль/л, повышение свободных аминокислот. Содержание мочевины – 1,5 ммоль/л. Моча: пенистая, обнаруживается уробилин билирубин. Кал светлый.

1)Определите вид желтухи у данной больной.

2) Объясните механизмы отмеченных изменений.

Задача 3.

Больная М., 33лет, поступила в больницу с подозрением на болезнь Боткина. Больная в течение месяца до госпитализации отмечала общую слабость, одышку, сердцебиение, желтушность, темную окраску стула и мочи. Некоторые данные биохимического анализа крови, мочи и кала: содержание в сыворотке крови билирубина – 180 мкмоль/л (реакция с дизреактивом Эрлиха непрямая). В моче увеличено содержание стеркобилина.

1) Определите вид желтухи у данной больной.

2) Объясните механизмы отмеченных изменений.

Задача 4

У больного выявлены следующие изменения: гипербилирубинемия (непрямой билирубин – 28,3 мкмоль/л), уробилиногенемия, стеркобилин- и уробилиногенурия (5,48 мкмоль/л, сут), гиперхоличный кал.

1) Определите вид желтухи, для которой характерны такие нарушения.

2) Объясните их патогенез.

Задача 5

У больного определена гипербилирубинемия (прямой билирубин -6,7мкмоль/л), билирубинурия, холалемия, холалурия, ахолия, гиперхолестеринемия ( 13 ммоль/л).

1) Определение вид желтухи, для которого характерны такие отклонения.

2) Объяснить патогенез наблюдаемых нарушений.

Задача 6.

Пациент С, 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье постоянного характера, диспептические расстройства, общую слабость, быструю утомляемость. В трёхлетнем возрасте перенёс желтуху неизвестной этиологии.

Объективно: кожные покровы и склеры желтушны; печень увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Селезёнка значительно увеличена. Кал обычного цвета.

Результаты лабораторного исследования:

Анализ крови: лейкоциты 3,7-10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей; СОЭ — 6 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 8 г%, альбумин 5,2 г%, общий билирубин 5,8 мг%, глюкоза 115 мг%.

1. Каков характер и происхождение возможных диспептических расстройств при заболеваниях печени?

2. Может ли желтушное окрашивание кожи не сопровождаться кожным зудом?

3. Могут ли диспептические расстройства, желтуха, увеличение печени быть патогенетически связаны в единое целое? Всегда ли это свидетельствует о непосредственном поражении печени?

4. Можно ли утверждать, что у данного пациента нарушены функции печени? Если да, то какие?

5. Какие дополнительные данные Вам необходимы для определения существа процесса и его патогенеза?

6. Можно ли по объективным данным исключить прямое поражение печёночной ткани?

7. Какой тип желтухи развился у больного?

8. Каково её происхождение?

Задача 7. Проведите дифференциальную диагностику желтух

Анализ мочи 1. Цвет насыщенно-желтый, прозрачная, уд. вес – 1015, реакция кислая, белок отрицательный, сахар отрицательный, билирубин ++++, уробилин отрицательный, стеркобилин кала отрицательный.

Анализ мочи 2. Цвет насыщенно-желтый, прозрачная, уд. вес – 1010, реакция кислая, белок отрицательный, сахар отрицательный, билирубин +++, уробилин +++.

Анализ мочи 3. Цвет насыщенно-желтый, прозрачная, уд. вес – 1020, реакция кислая, белок отрицательный, сахар отрицательный, билирубин отрицательный, уробилин ++++.

Ответ: 1 – механическая желтуха, 2 – паренхиматозная желтуха, 3 – гемолитическая желтуха