7.3 Контроль освоения темы

Ситуационные задачи.

Задача 1

При работе в горячем цехе развивается усиленное потоотделение и гипервентиляция легких. К какому нарушению водно-электролитного обмена это может привести? Если жажда утоляется питьем воды без соли, то, какое в свою очередь, нарушение водно-электролитного обмена может развиться?

Задача 2.

Одним из постоянных и часто встречающихся признаков у больных с нефритом является протеинурия, за сутки теряется белка до 36 мг, при этом увеличивается диурез до 2000 мл. Однако, несмотря на избыточное выведе­ние жидкости у больных развиваются отеки.

Объясните механизмы образования отеков.

При решении задач ориентируйтесь на значения приведённых ниже показателей КОС капиллярной крови нормального диапазона (по Аструпу)

Ы Вёрстка Таблица без номера

Ы Вёрстка. К Таблице примечание, от таблицы не отрывать

рН 7,36- 7,45 рСО2 36–45 мм рт.ст.	КТ 0,5–2,5 мг%
SВ 21–25 мэкв/л	МК 6–16 мг%
ВВ 45–52 мэкв/л	ТК 20–40 мэкв/л
ВЕ ±2,4 мэкв/л	NH+4 30–50 мэкв/л

Знак «–» означает, что показатель не определялся

1. Больной О., 35 лет, поступил в приемное отделение больницы скорой и неотложной медицинской помощи с жалобами на тошноту, рвоту, головокружение, головные боли, выраженную одышку. Известно, что он попал в автомобильную аварию и в течение 15 мин находился без сознания. При обследовании обнаружена ретроградная амнезия, небольшая ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига, повышение нервно-мышечной возбудимости. Температура тела - 37,5°С, ЧСС - 97 мин^-1, АД 145/97 мм рт. ст. На ЭЭГ - сохранен дельта-ритм, но выявляется его неравномерность по амплитуде и частоте. При анализе реоэнцефалографии выявлено снижение пульсового кровенаполнения мозговых сосудов. Кислотно-основное состояние крови

		Норма
SB (Стандарт. бикарб.) ВВ(Сумма всех буфер. основ.) BE (сдвиг буф. основ.) PСО2 РН	22 ммоль/л 43 ммоль/л +1,1 ммоль/л 30 мм рт. ст. 7,56	20-27 ммоль/л 40 - 60 ммоль ±2,3 ммоль/л 35 - 45 мм рт.ст. 7,35-7,45

Вопросы:

1. Какое нарушение кислотно-основного состояния развилось у больного?

2. Дайте обоснование своего заключения.

3. Каковы механизмы клинико-лабораторных изменений, связанных с нарушением КОС?

2. Больной К., 60 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что длительное время больного беспокоило чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка тухлым, за последний месяц похудел на 15 кг. В течение двух последних дней была многократная обильная рвота. Больного беспокоит жажда, тургор кожи снижен, повышена нервно-мышечная возбудимость, отмечается тетания. При обследовании больного видны контуры переполненного желудка, определяется шум плеска. ЧСС- 105 в мин, АД - 95/60 мм. рт. ст. Анализ крови: эритроциты - 5,5 х 10¹²/л, лейкоциты -11 х 10⁹ /л; Б - О, Э - 2, П - 2, С - 60, Л - 29, М - 7; общий белок - 50 г/л.. При зондировании желудка удалено большое количество гниющих пищевых масс. Кислотно-основное состояние крови

		Норма
SB (Стандарт. бикарб.) ВВ(Сумма всех буфер. основ.) BE (сдвиг буф. основ.) PСО2 РН	29 ммоль/л 63 ммоль/л +5,5 ммоль/л 46 мм рт. Ст. 7,5	20-27 ммоль/л 40 - 60 ммоль ±2,3 ммоль/л 35 - 45 мм рт.ст. 7,35-7,37

Вопросы:

1. Какое нарушение кислотно-основного состояния развилось у больного?

2. Дайте обоснованное заключение своего предположения.

3. Каковы механизмы клинико-лабораторных изменений, связанных с нарушением КОС?

3. Больная С., 34 лет, доставлена в больницу машиной скорой помощи. Общее состояние больной тяжелое. Отмечается выраженное экспираторное удушье, которое не удавалось купировать обычными бронхолитическими препаратами в течение 5 часов. Положение больной вынужденное - сидит, опираясь на локти, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Кожные покровы цианотичны, отмечается расширение поверхностных сосудов лица и конъюнктивы. Свистящие хрипы слышны на расстоянии, при перкуссии - коробочный звук, аускультативно - незначительное количество сухих хрипов. Тоны сердца глухие, ЧСС - 105 мин^-1, акцент второго тона на легочном стволе, АД 140/95 мм.рт. ст. Кислотно-основное состояние крови

		Норма
SB (Стандарт. бикарб.) ВВ(Сумма всех буфер. основ.) BE (сдвиг буф. основ.) PСО2 РН	27 ммоль/л 49 ммоль/л -2,5 ммоль/л 55 мм рт. Ст. 7,25	20-27 ммоль/л 40 - 60 ммоль ±2,3 ммоль/л 35 - 45 мм рт.ст. 7,35-7,45

Вопросы:

1. Какое нарушение кислотно-основного состояния развилось у больной?

2. Дайте обоснованное заключение своего предположения.

4. Больная С., 45 лет, страдающая сахарным диабетом, поступила в приемное отделение в тяжелом состоянии. Известно, что накануне больная грубо нарушила диету и ввела недостаточную дозу инсулина. У больной отмечается спутанность сознания, ранее беспокоила тошнота, была рвота. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Частота дыхательных движений - 32 мин^-1, ЧСС -105 мин^-1, АД - 95/60 мм рт. ст. Анализ крови: эритроциты - 4,9 х 10¹² /л, гемоглобин -160 г/л, лейкоциты 10 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула: Б-0, Э-3, П-5, С-71, Л- 17, М -4; СОЭ - 20 мм/ч. Кетоновые тела крови - 9,9 ммоль/л. Электролиты: К⁺ - 6,5 ммоль/л (N до 5,1 ммоль/л), Са²⁺ - 2,75 ммоль/л (N - 2,5 ммоль/л ). ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные экстрасистолы, высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т, укорочение электрической систолы желудочков (QT). Кислотно - основное состояние крови

		Норма
SB (Стандарт. бикарб.) ВВ(Сумма всех буфер. основ.) BE (сдвиг буф. основ.) PСО2 РН	15,5 ммоль/л 38 ммоль/л -13 ммоль/л 33 мм рт. Ст. 7,2	20-27 ммоль/л 40 - 60 ммоль ±2,3 ммоль/л 35 - 45 мм рт.ст. 7,35-7,45

Вопросы:

1. Какое нарушение- кислотно-основного состояния развилось у больной?

2. Обоснуйте свое заключение.

3. Каковы механизмы клинико-лабораторных изменений, связанных с нарушением КОС?

4. Как изменился электролитный состав крови?

5. К каким изменениям в организме и отдельных его органах приведет нарушение электролитного баланса?

5. Больной в коматозном состоянии в связи с нарушениями дыхания переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Оцените кислотно-основное состояние организма до и после ИВЛ. Правильно ли был установлен объем легочной вентиляции?

Показатели	До ИВЛ	После ИВЛ
РН	7,3	7,4
РС02	60 мм.рт.ст.	30 мм.рт.ст.
ВВ	42 ммоль/л	39 ммоль/л
SB	21 ммоль/л	20 ммоль/л
BE	+1 ммоль/л	-4 ммоль/л

6. Больной доставлен в реанимационное отделение в связи с отравлением снотворными

(барбитуратами). Оцените кислотно-основное состояние:

рН =7,25

рСО₂ = 60 мм.рт.ст.

ВВ =50 ммоль/л

SB = 28 ммоль/л

BE = -4 ммоль/л

7. Пациент поступил в клинику с предварительным диагнозом «сахарный диабет». Оцените показатели КОС:

рН =7,36

рСО₂ = 36 мм.рт.ст.

ВВ =39 ммоль/л

SB = 19,5 ммоль/л

BE = -5 ммоль/л

Кетоновые тела крови 7,5 ммоль/л (норма до 1,7)

8. Пациент в коматозном состоянии. Оцените показатели КОС:

рН =7,17

рСО₂ = 50 мм.рт.ст.

ВВ =38 ммоль/л

SB = 15,5 ммоль/л

BE =-13 ммоль/л

Кетоновые тела крови 58 ммоль/л (норма до 1,7)

9. Пациенту проводится операция с применением ИВЛ. Оцените показатели КОС:

рН =7,5

рСО₂ = 36 мм.рт.ст.

ВВ =57 ммоль/л

SB = 28 ммоль/л

BE = +5,5 ммоль/л

Кетоновые тела крови 58 ммоль/л (норма до 1,7)

10. У больного острая кровопотеря. Оцените показатели КОС:

рН =7,19

рСО₂ = 25 мм.рт.ст.

ВВ = 40,5 ммоль/л

SB =11 ммоль/л

BE =--7 ммоль/л

Гематокрит 0,16 (норма 0,36-0,48)

11. У больного тяжелая форма токсического поражения печени и почек с олигурией. Оцените кислотно-основное состояние.

рН = 7,25

рСО₂ = 47 мм.рт.ст.

ВВ = 27 ммоль/л

SB =18,5 ммоль/л

BE =-7 ммоль/л

Молочная кислота 3,1 ммоль на л

NH4 = 15 ммоль на л

12. У больного острая недостаточность левого желудочка с развитием отека легкого. Оцените кислотно-основное состояние.

рН = 7,24

рСО₂ = 51 мм.рт.ст.

ВВ = 45 ммоль/л

SB =18,0 ммоль/л

BE =-8 ммоль/л

Пример решения задачи.

Задача №1 Больная С., 24 года, доставлена в больницу машиной скорой помощи. Общее состояние больной тяжелое. Отличается выраженное экспираторное удушье, которое не удавалось купировать обычными бронхолитическими препаратами в течение 5 часов. Положение больной вынужденное-сидит, опираясь на локти, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Кожные покровы цианотичны, отмечается расширение поверхностных сосудов лица и конъюнктивы. Свистящие хрипы слышны на расстоянии, при перкуссии - коробочный звук, аускультативно- незначительное количество сухих хрипов. Тоны сердца глухие, ЧСС- 105 мин, акцент второго тона на легочном стволе, АД 140/95 мм.рт.ст.

Кислотно-основное состояние крови:

SB 27 ммоль/л

ВВ 49 ммоль/л

ВЕ -2,5ммоль/л

CO₂ 55 ммоль/л

PCO₂ 75 ммоль/л

pH 7,25

ВОПРОСЫ:

1.Какое нарушение кислотно-основного состояния развилось у больной?

2.Дайте обоснованное заключение своего предположения?

3.Вследствие чего произошло нарушение КОС?

4.Почему произошло расширение поверхностных сосудов лица?

5.Как называется вынужденное положение больной и чем оно помогает?

Задача №2. Больная Е 14 лет доставлена в тяжелом состоянии с признаками отравления фосфорорганическими пестицидами. При исследовании кислотно-щелочного состояния обнаружено:

рН = 7,28

рСО₂ = 62 мм.рт.ст.

ВВ = 50 ммоль/л

SB =26,0 ммоль/л

BE =+4 ммоль/л

1. Какая форма нарушения КОС имеется у больной

2. Имеются ли данные свидетельствующие о развитии компенсаторных изменений. Если имеются, то каковы эти данные