Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

Клинический пример

Пациентка Р., 37 лет, поступила в клинику с наличием обширной гнойно-

некротической раны тыльной части левой стопы. Из анамнеза выяснено, что на протяжении 10 лет страдает сахарным диабетом второго типа. Ранее перенесла ампутацию 4-5 пальцев левой стопы по поводу их некроза вследствие неэффективного кровоснабжения на фоне диабетической стопы. До поступления лечилась амбулаторно, а затем в Центральной районной больнице по поводу возникшей гнойно-некротической раны после травмирования кожи стопы. Несмотря на проводимую терапию и санирующие перевязки, рана увеличилась в размерах, что потребовало проведения некрэктомии с пластическим закрытием раневой поверхности. В условиях специализированного отделения гнойной хирургии Республиканской клинической больницы в плановом порядке под спинальной анестезией выполнена ультразвуковая некрэктомия с одномоментной кожной аутопластикой раневой поверхности (рис. 99-102).

Послеоперационный период протекал без особенностей с полным приживлением пересаженной кожи.

Рис. 99. Гнойно-некротическая рана тыльной части левой стопы.

Видны некрозы, фибрин и гной с вялыми грануляциями

81

Рис. 100. Некрэктомия при помощи ультразвука. Появление крови свидетельствует о жизнеспособности тканей, подлежащих к удаляемым некрозам

Рис. 101. Раневая поверхность, очищенная ультразвуком от некротических тканей и подготовленная к пластическому закрытию

82

Рис. 102. Пластическое закрытие раны кожными аутолоскутами,

взятыми при помощи дерматома со здорового участка тела пациента

** *

Контрольные вопросы по разделу «Диабетическая стопа.

Патогенез развития, клинические проявления и способы операций, включая оперативные вмешательства при гнойно-некротических ранах»

1.Что собой представляет диабетическая стопа?

2.Каковы причины развития синдрома диабетической стопы?

3.Назовите основные оперативные методы лечения диабетической стопы?

4.Что необходимо предпринять при развитии диабетической флегмоны стопы?

5.Каков метод лечения диабетической гангрены?

6.Каков основной принцип лечения гнойно-некротических и длительно незаживающих ран при диабетической стопе?

7.Когда возможно выполнение ангиопластики при закрытии дефектов при синдроме диабетической стопы?

8.Какие преимущества применения ультразвука в лечении гнойных ран?

83

ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-

НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН

Большой интерес вызывает внедрение в хирургическую практику.

Несомненным преимуществом метода является быстрое одномоментное удаление всех пораженных тканей, при незначительной кровопотере благодаря эффекту фотокоагуляции, малая травматизация тканей, стерилизующее действие на раневую поверхность, благоприятное течение послеоперационного периода.

Выполнение лазерных операций в самом начале появления хирургических лазеров было достаточно сложным, в связи с громоздкой лазерной аппаратурой,

жесткими санитарными нормами при эксплуатации лазеров в специально оборудованных операционных. В настоящее время в хирургической практике применяются портативные, автономные и, в то же время, достаточно мощные с различными режимами воздействия хирургические лазеры, не требующие специальных условий для работы. Наиболее эффективными и проверенными временем для обработки гнойно-некротических ран являются углекислотные

(СО2) лазеры. Ярким представителем отечественных углекислотных лазеров является СО2-лазерный хирургический аппарат (ЛХА) «Ланцет», отличающийся высокой спектральной частотой, на длине волны 10,6 мкм, возможностью работы как в непрерывном, так и в импульсном режимах, а также целым рядом других технических достоинств, облегчающих работу хирурга (рис. 103).

Луч хирургического лазера вызывает воздействие на ткани с такими эффектами, как вапоризация и абляция. Вапоризация (выпаривание) – быстрое превращение ткани в пар, минуя жидкую фазу, обычно при термическом воздействии лазера при температуре 100 С и выше. Абляция (удаление) –

ликвидация участка ткани при достаточно высокой энергии лазерного излучения.

Дефект тканей, возникающий после лазерного воздействия, или лазерная рана,

имеет свои особенности, как при формировании, так и при развитии репаративных процессов.

84

Во-первых, высокая концентрация световой энергии углекислотного лазера создает условия для высокой точности бесконтактного воздействия на биологическую ткань, при минимуме её травматизации, из-за сравнительно неглубокого проникновения лазерного излучения в ткани. Это позволяет хирургу во время проведения лазерной некрэктомии удалять из раны некротические массы, не боясь повредить близлежащие живые ткани. Кроме того, сохранение жизнеспособности здоровой ткани позволяет избежать в последующем образование грубых, в том числе деформирующих рубцов.

Рис. 103. Хирургический лазер «Ланцет-1»

Во-вторых, дозированный разогрев тканей в месте воздействия лазерного излучения обеспечивает формирование зоны коагуляции, что с одной стороны,

играет ключевую роль в гемостазе, а с другой – ведет к формированию лазерного струпа, служащего своеобразным биологическим барьером, препятствующим вторичному инфицированию лазерной раны. Гемостаз на уровне сосудов микроциркуляторного уровня не только уменьшает кровопотерю, но и снижает выраженность отека в лазерной ране. Все это ведет к заметному уменьшению лейкоцитарной инфильтрации тканей. С уменьшением отека в лазерной ране, по-

85

видимому, связано и то обстоятельство, что болевые ощущения в ране после операции, выполненной с применением лазера, выражены в меньшей степени.

В-третьих, за счет проникновения в глубокие слои тканей квантов света имеют место фотохимические реакции по активации клеточных элементов; с

этим, по-видимому, могут быть связаны активация пролиферативных процессов в лазерной ране и ускорение процесса заживления.

Для лазерных ран характерна ранняя пролиферация клеточных элементов макрофагального и фибробластического рядов. Отличительной особенностью лазерных ран является также относительно раннее и более активное формирование грануляционной ткани и рост микрососудов, что обеспечивает достаточно высокий уровень трофического обеспечения клеток и тканей в зоне регенерации. Это, в свою очередь, обеспечивает более раннее формирование рубца, его ремодулирование и восстановление гистоструктуры органа.

У пациентов с обширными гнойно-некротическими ранами (ОГНР), которым необходимо подготовить раневую поверхность к пластическому закрытию, очень эффективным, позволяющим очистить рану за 1-2 сеанса, является метод щадящей (деликатной) лазерной некрэктомии. При этом достигается надежный гемостаз, сочетающийся с минимальной термической травмой тканей, а также очень эффективным бактерицидным эффектом. Операция в этих случаях проводится либо на суперимпульсном, либо на импульсном режиме с небольшой мощностью излучения (до 5 Вт). Паузы между импульсами позволяют хирургу отслеживать лазерное воздействие на гнойно-некротические массы, и тем самым,

избегать повреждающего действия лазерного излучения на здоровые ткани.

ЛАЗЕРОАНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

При различных гнойно-септических осложнениях, в том числе гнойно-

некротических ранах, возникают иммунодепрессивные состояния, ведущие к снижению общей резистентности с одновременно возрастающей устойчивостью патогенной микрофлоры. В связи с этим, актуальной является задача повышения общей резистентности организма с одновременной оптимизацией дозы

86

антибиотика. Одним из высокоэффективных методов воздействия на организм человека является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) в различных его вариантах – лазеротерапия. Под действием НИЛИ происходит укорочение фазы воспаления, десенсибилизация и стабилизация тонких структур организма,

способствующие улучшению взаимодействия с лекарственными средствами, в

том числе с антибиотиками. Из этого следует, что совместное применение этих двух методов лечения, лазеротерапии и антибиотикотерапии позволяет гармонично адаптироваться макроорганизму к новым условиям существования, а

значит – справиться с микробной агрессией. В результате сформировано новое направление медицинской практики – лазероантибиотикотерапия.

Механизмов лазероантибиотикотерапии существует несколько, которые в совокупности приводят к повышению общей резистентности организма и оптимизации дозы антибиотика (рис. 104).

Под действием лазерного излучения происходит:

- во-первых, активация антиоксидантной системы, а именно ускорение синтеза белка, РНК и ДНК, церулоплазмина, супероксиддисмутазы, каталазы, ферментов тиолдисульфидной системы (глутадион-редуктазы, глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы), обладающих свойствами антиоксидантов;

-во-вторых, улучшение микроциркуляции с повышением устойчивости тканей к гипоксическому состоянию;

-в-третьих, облегчение перехода потенциальной энергии антибиотика в кинетическую энергию организма, что можно объяснить следующим образом.

Организм – гомеостатическая, ограниченная, стабильная живая система. В

процессе жизнедеятельности в нем динамически изменяется уровень потенциальной и кинетической энергии жидкостных субстанций. Лазерное воздействие на растворы в различных субстанциях изменяет в них показатели оптической плотности в сторону её увеличения, а значит и избыточному получению растворами потенциальной энергии. Последняя, в процессе жизнедеятельности, постепенно переходит в кинетическую энергию атомов и молекул организма. Скорость изменения оптических характеристик находится в

87

обратно пропорциональной зависимости от концентрации. Следовательно,

максимально возможные при помощи НИЛИ изменения потенциальной энергии лекарственных препаратов достигаются при минимально возможных концентрациях растворов, подлежащих активации.

Рис. 104. Механизмы лазероантибиотикотерапии

Наиболее часто в медицинской практике используется НИЛИ двух волн:

красного – 0,63 мкм и инфракрасного – 0,89 мкм спектров. Красный спектр лазерного излучения по сравнению с инфракрасным имеет меньшую проникающую способность в ткани, но обладает бо́льшим стимулирующим действием на процесс регенерации, что позволяет применять его во вторую и третью фазы раневого процесса. Инфракрасное же излучение проникает значительно глубже в биологические ткани, достигая внутриполостных органов и

88

анатомических образований, эффективно купируя в них воспаление, что делает целесообразным его применение в первую фазу раневого процесса.

Основные методы доставки НИЛИ в организм больного:

1.Аппликационные:

-в области патологического очага;

-по дренажам;

-на зоны «общего действия»;

-на точки акупунктуры и т.п.

2.Внутрисосудистые:

-внутривенные (ВЛОК);

-внутриартериальные;

-внутрисердечные;

-эндолимфатические и т.п.

Лечение ран нужно начинать с локальных (аппликационных) воздействий, а

при неэффективности последних рекомендуется сочетанное использование аппликации и ВЛОК. С учетом гормонально-ферментативного ответа на постлазерное воздействие при лечении острых процессов пользуются определенной схемой кратности подведения лазерного излучения. Установлено,

что положительный эффект может наступить и после первой процедуры. Пиковые гормонально-ферментативные изменения наблюдаются в 1-2-е сутки, а их депрессия – к 4-м суткам после воздействия, поэтому при ежедневном выполнении процедуры ограничиваются 4-я днями. После этого делают перерыв в лечении на 2-4 дня, и при необходимости повторяют курс, назначая от 2-х до 6-и

процедур.

Для поддержания терапевтической концентрации антибиотика в максимально возможное время предлагается подводить лазерное излучение непосредственно к области патологического очага. Способы выполнения данной процедуры могут быть весьма вариабельны.

Воздействие на рану в сочетании с:

1. аппликацией нативной формы антибиотика;

89

- то же с проведением ВЛОК; 2. аппликацией антибиотиконесущих перевязочных средств;

- то же с проведением ВЛОК; 3. внутримышечным введением антибиотика;

- то же с проведением ВЛОК; 4. внутривенным введением антибиотика;

- то же на фоне ВЛОК; 5. энтеральным введением антибиотика;

- то же на фоне ВЛОК; 6. введением антибактериальной субстанции, облученной вне организма.

Воздействие лазерным излучением проводят до, во время или после аппликации нативной формы антибиотика. Следует учитывать, что от момента аппликации и до сеанса лазеротерапии не должно пройти времени больше, чем в соответствии с фармакокинетическими свойствами антибиотика, до начала его всасывания тканями. В противном случае произойдет снижение концентрации химиопрепарата еще до лазероактивации.

АНТИМИКРОБНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является разновидностью химиотерапии,

основанной на фотохимической реакции, катализатором которой является кислород, активированный фотосенсибилизатором (ФС) и воздействием лазерного излучения.

Механизм ФДТ сложен и до конца не изучен. Известно, что основную роль в ФДТ играет синглетный или активный кислород, образующийся в молекулах липидов и мембран клеток при воздействии на них квантом света. При этом происходит разрыв атомарных связей в молекуле с образованием свободных радикалов и повреждением клеточных мембран. Причины специфической контрастной аккумуляции фотосенсибилизатора клетками опухоли по сравнению со здоровыми клетками до конца не ясны. Высказывается предположение о том,

что подобная ситуация вызвана высоким уровнем митотической активности

90