Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

Рис. 82. Обширная гнойно-некротическая рана подошвенной части стопы с переходом на нижнюю треть голени. Видна пяточная кость. Показана ампутация на уровне верхней трети голени (см. рис. 84)

Рис. 83. Обширная гнойно-некротическая рана подошвенной части стопы с переходом на голеностопный сустав. Показана ампутация на уровне верхней трети голени (см. рис. 84)

71

Рис. 84. Схема операции ампутации на уровне верхней трети голени:

а) выкраивание кожных лоскутов, б) обработка костей, в) формирование культи

Гнойно-некротические и длительно незаживающие раны при диабетической стопе – очень сложная патология, требующая в своем лечении комплексного подхода к решению проблемы, упорства и большого терпения, как со стороны хирурга, так и со стороны самого больного. Сухость и, как следствие этого, подверженность высокой травматизации кожи стопы с последующим присоединением инфекции приводят к развитию гнойно-некротических ран на стопе. Эти раны в короткие сроки могут увеличиваться в размерах из-за нарушения трофики тканей стопы. Поэтому, как уже было отмечено ранее, даже при малейшей возможности нужно попытаться восстановить кровоток в пораженной конечности путем выполнения ангиопластики. Затем необходимо выполнить адекватную некрэктомию (рис. 86-90), возможно даже в несколько

72

этапов, и уже добившись полного очищения раны от некротических тканей, на фоне восстановленного кровотока выполнить пластическую операцию – закрытие раневого дефекта собственным кожным лоскутом, взятым при помощи специального инструмента – дерматома со здорового участка тела пациента (рис. 85).

Рис. 85. Забор кожного лоскута при помощи дерматома со здорового участка тела пациента для закрытия раневой поверхности на стопе

Рис. 86. Гнойно-некротическая рана тыла стопы. Показана некрэктомия

73

Рис. 87. Некрэктомия при помощи традиционных хирургических инструментов

Рис. 88. Обширная гнойно-некротическая рана тыла стопы.

Видны вялые грануляции, фибрин и остатки некрозов. Показана этапная некрэктомия

74

Рис. 89. Обширная рана стопы после этапной некрэктомии (видны сухожилия сгибателей пальцев). Возможно закрытие раневого дефекта путем аутодермопластики

Рис. 90. Рана пяточной области стопы. Видна грануляционная ткань.

Возможно наложение вторичных швов после окончательного очищения раны

75

Клинический пример

Пациентка М., 47 лет, поступила в клинику с наличием гнойно-

некротической раны подошвенной части левой стопы. Из анамнеза выяснено,

что на протяжении 15 лет болеет сахарным диабетом второго типа. Три недели назад порезала ногу, наступив на стекло. В результате травмы рана на стопе инфицировалась и увеличилась в размерах. Лечебные мероприятия в условиях ЦРБ оказались малоэффективными, в связи с чем пациентка была направлена в специализированное отделение гнойной хирургии Республиканской клинической больницы, где после дообследования и коррекции сахарного диабета была оперирована. Под спинальной анестезией выполнена некрэктомия с наложением швов и дренированием раны. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением (рис. 91-94).

Рис. 91. Глубокая гнойно-некротическая рана подошвенной части стопы (вид до операции)

76

Рис. 92. Рана стопы после проведения этапа некрэктомии

Рис. 93. Рана стопы после дренирования и наложения узловых швов

77

Рис. 94. Рана стопы перед удалением дренажа и снятием швов (первичное заживление)

При выполнении некрэктомии в современной хирургии используются различные способы с применением различных аппаратов, воздействие которых связано с определенным физическим фактором. Одним из таких физических воздействий является ультразвуковая кавитация растворов антисептиков при помощи ультразвукового кавитатора (рис. 95-98).

В основу работы кавитатора заложен принцип кавитации ультразвуком жидкостной субстанции, приводящей в свою очередь к разрушению тканей в месте её применения. Причем, кроме разрушения, одновременно происходит и аспирация разрушенной ткани благодаря конструктивной особенности наконечника и аппарата. В основном, под действием ультразвука происходит разрушение тканей, богатых жидкостями, обедненные же жидкостным компонентом ткани (сосуды и нервы) подвержены меньшему повреждению, что помогает производить тщательную, и в то же время, деликатную диссекцию с

78

аспирацией. Кроме этого, проведение оперативных пособий с использованием ультразвука сопровождается значительно меньшей кровопотерей и минимальным повреждением здоровых тканей. Кавитация именно раствора антисептика, кроме некрэктомии, ведет еще и к эффективной элиминации микроорганизмов в ране.

Рис. 95. Ультразвуковой кавитатор

Рис. 96. Наконечник с длинным концом, подключаемый к диссектору

79