Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

Очень важно при выполнении ампутации четко определять границы ишемии тканей, иначе при так называемых «экономных» ампутациях, когда хирург пытается сохранить как можно больше опорной части конечности, возможно удаление не всех измененных тканей. Это приведет к продолжению некроза оставленных ишемизированных тканей, что потребует в свою очередь проведения повторных операций и дополнительных манипуляций. Ишемизированные ткани подвергаются инфицированию и нагноению с формированием вторичных некрозов.

Рис. 52. Вид после ампутации первого и второго пальцев левой стопы с захватом

плюсневых костей. Отмечается состоятельность швов и первичное заживление

Клинический пример

Пациент К., 58 лет обратился к хирургу по месту жительства с жалобами на почернение пальцев правой стопы (рис. 53). Ранее за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. В анамнезе отмечает, что отец был оперирован по поводу атеросклеротической гангрены стопы – была выполнена ампутация ноги. Из вредных привычек отмечает курение на протяжении более

30 лет. После осмотра был выставлен клинический диагноз: Атеросклероз с

51

поражением сосудов стопы. Сухая гангрена первого и второго пальцев правой стопы. После предоперационной подготовки в условиях Центральной районной больницы под спинальной анестезией пациент был оперирован – выполнена ампутация первого и второго пальцев с частичным захватом части стопы справа. Однако в послеоперационном периоде возникло гнойное воспаление в послеоперационной ране, что потребовало проведение её ревизии, во время которой оперировавший хирург пришел к выводу, что имеет место продолжение некроза тканей в области операционной раны (рис. 54). Ввиду выявленного осложнения пациент по согласованию был переведен в специализированное отделение гнойной хирургии Республиканской клинической больницы, где было продолжено его лечение. Пациенту были выполнены ангиографии с баллонной ангиопластикой тибиальных артерий с последующей некрэктомией операционной раны. В результате ангиопластики был восстановлен кровоток в стопе, что позволило остановить продолжающийся некроз, а выполнение некрэктомии привело к полному очищению раны на стопе (рис. 55).

Рис. 53. Сухая гангрена первого и второго пальцев правой стопы

с переходом ишемии на ткани стопы

52

Рис. 54. Вид стопы после ампутации первого и второго пальцев с частью правой стопы.

Отмечается гнойное воспаление мягких тканей в области операционной раны.

Требуется проведение ревизии и санации раны

Рис. 55. Вид раны после некрэктомии

53

Варианты продолженных некрозов стопы в результате нарушения

кровоснабжения представлены на рисунках (рис. 56-60).

Рис. 56. Некроз тканей стопы после ампутации пальцев

Рис. 57. Нагноение с некрозом тканей операционной раны после ампутации пальцев стопы

54

Рис. 60. Продолженный некроз тканей стопы после ампутации третьего пальца

** *

Контрольные вопросы по разделу «Атеросклероз сосудов нижних конечностей и его клинические формы. Многоэтапный подход в лечении гнойно-некротических

ран при атеросклерозе: восстановление кровотока, некрэктомия,

пластическое закрытие раневых дефектов»

1.Какова основная причина развития атеросклероза сосудов нижних конечностей?

2.Каковы факторы риска развития атеросклероза нижних конечностей?

3.При атеросклеротическом поражении каких сегментов нижней конечности риск ампутации возрастает не менее 50%?

4.Насколько быстро развивается клинически атеросклероз артерий нижних конечностей?

5.Каков прогноз естественного течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей?

6.Что можно выявить при помощи стетоскопа при диагностике атеросклероза сосудов нижних конечностей?

7.Какова основная задача хирургической операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей?

8.Какие способы хирургической коррекции применяются для устранения критической ишемии сосудов нижних конечностей?

9.Развитием каких осложнений грозит развитие критической ишемии нижних конечностей?

56

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА.

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ, ВКЛЮЧАЯ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАНАХ

Диабетическая стопа или синдром диабетической стопы – это наиболее частое осложнение сахарного диабета, возникающее при наступлении стадии декомпенсации заболевания. Заболевание представляет собой язвенно-

некротическое поражение кожи, мягких тканей, а в тяжелых случаях и костей стопы. В своей конечной стадии диабетическая стопа приводит к гангрене конечности.

Причины развития синдрома диабетической стопы:

Стадия декомпенсации сахарного диабета характеризуется высоким содержанием сахара в крови. Это действует разрушающе на нервы и сосуды,

вначале поражаются сосуды микроциркуляторного русла, а затем и крупные.

Нарушения иннервации и кровоснабжения приводят к недостаточности трофики тканей. Стопа – это та часть тела, которая испытывает повышенную нагрузку и часто травмируется, особенно при диабете, поскольку кожа при диабете отличается сухостью, а на коже стопы часто возникают гиперкератозы. В

результате сниженной иннервации пациент не замечает мелких травм: ушибов,

потертостей, порезов, трещин. Но в условиях нарушенного кровообращения снижена защитная функция тканей, и любая незначительная травма может привести к длительно незаживающей ране больших размеров.

Оперативные методы лечения диабетической стопы подразумевают: вскрытие флегмоны ступни; проведение этапных некрэктомий с пластическим закрытием раневой поверхности; ампутацию и экзартикуляцию пальцев; резекцию суставов;

ампутацию конечности на различных уровнях. Кроме этого, для восстановления кровотока в тканях применяются методики баллонной ангиопластики со

57

стентированием при помощи ангиографических установок, что подробно описано в разделе «Лечение ран стопы, вызванных атеросклерозом».

Клинические проявления и способы операций при синдроме диабетической стопы будут ниже представлены рисунками и клиническими примерами.

Диабетическая флегмона стопы – одно из тяжелых гнойных осложнений диабетической стопы, при котором развивается флегмона, требующая экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям – вскрытие гнойника и санация пораженных гноем тканей. Если лечение флегмоны у больных с отсутствием сахарного диабета не представляет больших трудностей, то пациенты с сахарным диабетом относятся к тяжелой категории больных,

требующих большого к себе внимания и терпения со стороны лечащего врача.

Вскрытие гнойника с эвакуацией гноя далеко не всегда позволяет добиться положительного результата путем проведения единственной операции, поскольку в последующем возникают вторичные некрозы и повторное инфицирование операционной раны, что потребует проведения этапных некрэктомий и даже ампутации конечности. При вскрытии флегмоны стопы при сахарном диабете важным является широкое вскрытие гнойника с ревизией всех тканей,

вовлеченных в гнойный процесс, поскольку оставление даже небольших гнойных очагов даст возможность для дальнейшего развития гнойного процесса в стопе,

что потребует проведения повторных оперативных вмешательств. Очень большое значение придается восстановлению кровотока в пораженной конечности.

Обязательным условием является коррекция сахара крови путем использования лекарственных препаратов, иначе купирование гнойных осложнений и заживление операционной ране будет крайне затруднительным.

Клинический пример

Больной Р., 56 лет обратился к хирургу Центральной районной больницы по месту жительства с жалобами на боли, отек и покраснение правой стопы, и

повышенную температуру тела. Из анамнеза выяснено, что на протяжении 14

лет болеет сахарным диабетом второго типа, по поводу чего регулярно

58

применяет сахароснижающие препараты. Возникновение патологических изменений в стопе связывает с хождением по земле без обуви, когда возможно произошло травмирование кожи стопы. После осмотра хирургом был выставлен клинический диагноз: сахарный диабет второго типа, осложненный флегмоной правой стопы. Измерение сахара в крови показало, что он равен 14 ммоль/л, что превышает, со слов пациента, в два раза данный его показатель. По жизненным показаниям, в экстренном порядке, под внутривенным наркозом было выполнено вскрытие флегмоны путем выполнения нескольких разрезов на тыле стопы (рис. 61).

Рис. 61. Флегмона стопы на фоне сахарного диабета после вскрытия небольшими разрезами

(показана повторная операция – широкое вскрытие флегмоны)

Однако данная операция не принесла большого успеха, поскольку гнойный процесс не был купирован, в связи с чем пациент был направлен на дальнейшее лечение в специализированное отделение гнойной хирургии Республиканской клинической больницы. В клинике вначале произведено широкое вскрытие гнойника на стопе, с последующим выполнением баллонной ангиопластики, что позволило добиться купирования гнойного процесса и перевести заживление раны во вторую фазу раневого процесса – регенерации (рис. 62). Кроме этого, пациент

59

был консультирован эндокринологом, и после назначения соответствующей

лекарственной терапии удалось снизить уровень сахара в крови до 7,5 ммоль/л.

Рис. 62. 12-е сутки после вскрытия флегмоны (рану заполняет грануляционная ткань, что

свидетельствует о второй фазе раневого процесса – регенерации)

Диабетическая гангрена – самая тяжелая форма диабетической стопы.

Возникновение данного осложнения связано с полной декомпенсацией кровотока в стопе и, в частности, в пальцах (рис. 63-84). Кровеносные сосуды, питающие пальцы, становятся либо полностью непроходимыми в результате их диабетической ангиопатии, либо с недостаточным просветом, чтобы адекватно кровоснабжать ткани. Гангрена развивается, когда на фоне тяжелых нарушений кровообращения в стопе и голени присоединяется анаэробная инфекция.

Происходит это очень быстро и очень часто ведет к необратимым последствиям,

вплоть до гибели больного. На сегодняшний день главным средством лечения гангрены является ампутация. Дополнительными методами служат применение антибиотиков и снятие интоксикации. Поэтому очень важно своевременно лечить

60