Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

позволяющего с применением специальных проводников аккуратно провести их через закрытые участки сосудов. Затем по этому проводнику, как по струне проводятся специальные баллоны, которые раздвигают холестериновые бляшки, а потом в восстановленный просвет сосуда устанавливается специальная металлическая сетка – стент. Эта сетка поддерживает проходимость восстановленного участка сосуда. После этого кровь движется через артерию и доставляет кислород к тканям (рис. 37-40).

Для доступа в сосудистое русло в основном применяются 2 артерии – бедренная и лучевая.

•Иногда приходится выполнять комбинированное гибридное вмешательство.

Часть закупоренных сосудов обходится шунтом, но для того, чтобы из него кровь хорошо оттекала в пораженные ткани, выполняется ангиопластика ниже шунта. Такие операции увеличивают шансы на успех восстановительной сосудистой операции.

Большие трудности возникают при лечении возникших в результате атеросклероза ран стопы. В таких случаях приходится решать несколько задач:

восстановление кровотока в пораженной конечности тем или иным способом,

описанным выше; выполнять адекватную некрэктомию в пределах жизнеспособных тканей; формировать культю при выполнении ампутации на разных уровнях. На сегодняшний день считается наиболее приемлемой тактика при лечении ран стопы в результате атеросклероза в такой последовательности,

что вначале выполняется восстановление кровотока путем эндоваскулярной ангиопластики с последующими некрэктомиями на фоне лечения ангиотропными препаратами. Как правило, раны на стопе начинают появляться в виде трофической язвы на первом пальце (рис. 41-43).

41

Рис. 35. Сосудистые протезы и варианты шунтирующих операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

Пораженный

атеросклерозом

участок артерии

Аутовена

Рис. 36. Аутовенозное шунтирование при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

42

Рис. 37. Операционная с ангиографом, состоящим из С-дуги и экрана,

на котором отображается картина состояния кровеносных сосудов

Рис. 38. Установка стента для расширения суженного атеросклеротическими бляшками кровеносного сосуда на стопе (схема)

43

Рис. 39. Ангиограмма стопы в норме

До После

Рис. 40. Ангиограммы сосудов стопы до лечения и после установки эндоваскулярного стента

(визуализируется восстановленная после стентирования артериальная дуга, соединяющая переднюю и заднюю большеберцовые артерии)

44

Неосложненные трофические язвы при небольших размерах после восстановления эндоваскулярным способом кровотока почти всегда закрываются самостоятельно. Можно выполнить иссечение некротизированных тканей с наложением швов, что приведет к первичному заживлению раны (рис. 44). Если же не предпринимать никаких действий, направленных на восстановление кровотока, процесс может пойти по нескольким путям. Первый путь – некроз пальца в виде сухой гангрены (рис. 46-48, 50-51); второй – некроз других пальцев с переходом на стопу (рис. 52); третий – присоединение инфекции и появление гнойно-некротической раны (рис. 45), которая в свою очередь может привести к флегмоне с распространением на всю стопу (рис. 49). Местное хирургическое лечение указанных осложнений направлено на ампутацию или экзартикуляцию некротизированных пальцев, части или даже полностью всей стопы, а также вскрытие флегмоны стопы с последующими санациями и некрэктомиями.

Рис. 41. Трофическая язва боковой области первого пальца левой стопы

45

Рис. 44. Иссечение трофической язвы подошвенной области правой стопы

с наложением первичных узловых швов

При возникновении трофических язв больших размеров и их инфицированием после восстановления кровотока приходится выполнять некрэктомии с возможными вариантами пластического закрытия раневых

дефектов, как описано в разделе диабетическая стопа.

Рис. 45. Трофические язвы обеих стоп, осложненные инфицированием

и образованием гнойно-некротических ран

47

Рис. 46. Трофические язвы тыльной и подошвенной областей правой стопы с образованием гнойно-

некротических ран. Ранее пациент перенес ампутацию пятого пальца по поводу сухой гангрены.

Рис. 47. Гнойно-некротическая рана после ампутации некротизированного первого пальца правой стопы

48

Рис. 48. Гнойно-некротическая рана пятого пальца правой стопы

Рис. 49. Гнойно-некротическая рана стопы после вскрытия флегмоны

49

Рис. 50. Некроз тканей первого пальца правой стопы

Рис. 51. Некроз третьего пальца правой стопы. Ранее пациент перенес ампутацию пятого пальца по поводу некроза пятого пальца

50