Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

Рис. 30. Чистая рана культи бедра после некрэктомии, готовая

к пластическому закрытию путем наложения вторичных узловых швов

Одним из заболеваний нижних конечностей являются трофические язвы,

возникающие при недостаточности кровообращения, в частности при варикозном расширении вен нижних конечностей, когда приходится длительно заниматься лечением, направленным на очищение этих язв (рис. 31-32).

Рис. 31. Раневая поверхность голени после некрэктомии трофической язвы

31

Рис. 32. Раневая поверхность больших размеров после некрэктомии трофической язвы внутренней поверхности голени

** *

Контрольные вопросы по разделу «Лечение гнойно-некротических ран травматического происхождения и ран, возникших в результате хирургического лечения гнойных заболеваний мягких тканей»

1.Какие условия необходимы для развития нагноения раны?

2.Какова доля больных с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей от всех стационарных больных хирургического профиля?

3.Какие мероприятия необходимо предпринять после установления диагноза флегмоны Фурнье?

4.В чем заключается сложность лечения обширных гнойно-некротических ран?

5.Наиболее частая причина возникновений гнойно-некротических ран больших размеров?

6.Какие микроорганизмы наиболее часто вызывают анаэробную неклостридиальную раневую инфекцию?

7.Приведите примеры осложнений ран, возникающих при недостаточности кровообращения?

32

АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЕГО КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. МНОГОЭТАПНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ:

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА, НЕКРЭКТОМИЯ, ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ

Атеросклероз сосудов нижних конечностей – хроническое заболевание,

которое поражает артерии и артериолы, а также сопровождается признаками нарушенного кровообращения в ногах. Развитие патологии связывают с комплексным расстройством метаболизма жиров в организме и факторами внешней среды. Нарушение гладкой структуры внутренней оболочки сосуда,

отложения липидов и солей кальция сужают просвет, и уменьшают доставку кислорода, а также питательных веществ к мышцам. Поражение артерий нижних конечностей атеросклерозом – одна из наиболее частых причин ампутации ног.

Заболевание связано с накоплением в стенке артерий холестерина, образующего бляшки, перекрывающие просвет артерии. Артерии становятся твердыми,

проходимость по ним нарушается. Такая патология может привести к тромбозу пораженной артерии с развитием острой ишемии. Заболевание обычно развивается в пожилом возрасте, часто на фоне сахарного диабета, хотя сейчас к сосудистому хирургу обращаются и сравнительно молодые пациенты. Недостаток кровоснабжения приводит к нарушению функции мышц конечности – это проявляется усталостью при ходьбе на некоторое расстояние, а при тяжелой декомпенсации кровообращения может развиться гангрена ноги.

Причины атеросклероза ног

Образование бляшек в сосудах является возрастным заболеванием, чаще поражающим мужчин старше 50 лет. Чаще всего можно проследить наследственную отягощенность. Родители у больных вероятно тоже страдали сердечными заболеваниями или атеросклерозом сосудов ног. Четкая причина

33

атеросклероза артерий нижних конечностей до сих пор не установлена, однако

хорошо известны факторы риска, приводящие к заболеванию.

Факторы риска атеросклероза нижних конечностей

•Повышенный уровень холестерина

•Сахарный диабет

•Болезни сердца (ИБС)

•Высокое кровяное давление (гипертония)

•Постоянный гемодиализ при почечной недостаточности

•Курение

•Инсульт (цереброваскулярные заболевания).

Клинические формы атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей разделяется на несколько клинических форм, в зависимости от локализации и степени

хронической артериальной недостаточности конечности.

По локализации:

Атеросклероз сосудов нижних конечностей с поражением аорто-

подвздошного сегмента. Верхний тип поражения, когда закрыты подвздошные артерии или аорта. Для данной локализации характерны боли в ягодицах при ходьбе, импотенция. Эта локализация атеросклероза опасна угрозой потери конечности. Риск ампутации составляет около 20%.

Атеросклероз ног с поражением бедренно-подколенного сегмента. Закупорки наблюдаются в поверхностной и глубокой бедренной артерии. Чаще всего беспокоят боли в мышцах голени при ходьбе. Подобные поражения протекают более доброкачественно. Риск ампутации составляет не более 5%.

Атеросклероз с поражением подколенно-берцового сегмента. Закупорки подколенной артерии и артерий голени. Симптомы при такой локализации атеросклероза ног включают в себя боли в стопах, трофические язвы пальцев

34

стопы. Критическая ишемия и гангрена развиваются значительно чаще. Риск

ампутации составляет 40%.

Атеросклероз с многоэтажным поражением нескольких сегментов. Чаще всего развивается гангрена. Риск ампутации не менее 50%.

Появление клинических признаков связано с сужением просвета сосуда более чем на 75%. Чаще всего патологический процесс локализируется в нижнем отделе брюшной аорты (ниже отхождения почечных артерий): 33% - аорто-подвздошный сегмент, 66% - бедренно-подколенный. Возникновение атеросклеротической бляшки с формированием фиброза (плотной соединительной ткани) можно рассматривать как адаптационный механизм в ответ на травматизацию и асептическое воспаление внутренней оболочки из-за сильного потока крови в магистральных артериях. Одной из форм проявления атеросклероза сосудов нижних конечностей является формирование трофических язв. При атеросклерозе на коже часто появляются изъязвления, которые длительно заживают, происходит вторичное инфицирование образовавшейся раны. Атеросклеротические изменения в артериях, приводящие к патологическим ранам, связаны с откладыванием атеросклеротических бляшек, способствующих сужению сосудистого просвета (рис. 33-34). Чем больше сужается просвет артерии, тем меньшее количество крови пропускается к тканям, расположенным ниже патологического сужения. Недостаточность кровотока приводит к тому, что ткани испытывают постоянное голодание из-за малого количества кислорода и питательных веществ. Нарушение трофики (питания) приводит к тому, что кожа становится сухой и ломкой, склонной к повреждению, а в мышцах отмирают группы клеток. Изменение обмена веществ приводит к тому, что незначительная травма приводит к язве.

Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей и их лечение

Перемежающаяся хромота. Основными симптомами часто являются боль и усталость в мышцах ног при ходьбе на определенное расстояние, которые

35

проходят через несколько минут отдыха. Сначала эти симптомы не опасны, и

появляются только при значительной физической нагрузке, но постепенно прогрессируют с уменьшением безболевого расстояния.

Боли и онемение в ноге в покое, облегчение наступает при опускании ноги вниз.

Сниженная кожная температура стопы пораженной ноги.

Бледный цвет стопы пораженной ноги и западание поверхностных вен в горизонтальном положении, но багровый цвет и вздутые вены при опускании ноги.

Импотенция

Длительно незаживающие раны и трофические язвы.

Омертвение пальцев или стопы.

Рис. 33. Внутрисосудистые изменения при атеросклерозе,

приводящие к сужению просвета кровеносных сосудов

36

Рис. 34. Нарушение кровотока через подколенную артерию

из-за появления в ней атеросклеротических бляшек

Течение атеросклероза нижних конечностей

Атеросклероз артерий нижних конечностей часто протекает с постепенным нарастанием клинических симптомов в течение многих лет. Однако при поражении подвздошно-бедренного сегмента может наступить резкое ухудшение кровообращения в ногах из-за тромбоза артерий.

Критическая ишемия ноги развивается примерно у 10% за год из всех пациентов с установленным диагнозом атеросклероза нижних конечностей.

Медикаментозная терапия в первую очередь может облегчать симптомы атеросклероза, но не влияет на частоту развития критической ишемии.

Через 5 лет после диагноза облитерирующего атеросклероза половине пациентов будет необходима сосудистая операция с целью спасения от ампутации, а четверть пациентов уже лишится конечности из-за гангрены.

37

Восстановительные сосудистые операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей уменьшают необходимость в ампутации в 10 раз, и позволяют сохранить конечность у 90% больных с критической ишемией.

Прогноз заболевания

Прогноз естественного течения облитерирующего атеросклероза артерий ног неблагоприятный. Во многом это связано с поражением не только артерий ног, но и часто сосудов сердца и головного мозга.

•Вероятность потерять ногу из-за гангрены составляет около 10%.

•Вероятность потерять трудоспособность из-за невозможности ходить – 25%.

•Вероятность развития сосудистой катастрофы в сердце или головном мозге составляет примерно 40% за 5 лет наблюдения.

•Люди в мире чаще всего умирают именно от атеросклероза сосудов.

Диагностика атеросклероза сосудов нижних конечностей

Во время консультации врач устанавливает диагноз на основании данных опроса пациента, объективного осмотра и обследования. Уточнение диагноза проводится с помощью специальных методов диагностики. Основной причиной болевого синдрома при закупорке участка сосуда является изменение кровоснабжения нервных окончаний, которые сигнализируют о возникающей проблеме. При осмотре отмечаются такие признаки атеросклероза нижних конечностей, как бледность кожных покровов пораженной конечности,

отсутствие волос, западение вен, прохладность. При осложнениях кожа стопы может принять багрово-синюшный цвет при опускании её вниз. Определение пульсации является наиболее важным методом диагностики. Исчезновение пульсации говорит о блокировании кровотока на каком-либо вышестоящем уровне. С помощью стетоскопа можно выявить систолический шум над артерией,

что свидетельствует о резком сужении сосуда выше места выслушивания. С

помощью простого зонда для допплерографии можно выслушать артерию и

38

измерить артериальное давление на разных уровнях, что позволяет оценить степень коллатеральной компенсации при закупорках артерии.

Лечение атеросклероза сосудов ног

Для лечения применяется целый ряд медикаментозных препаратов, диета с ограничением жирной пищи. Прием препаратов, уменьшающих образование тромбов (аспирин, плавикс), должен проводиться на протяжении всей жизни. Для определения показаний к хирургическому лечению атеросклероза артерий нижних конечностей необходимо выполнить ряд специальных обследований.

Неосложненный атеросклероз сосудов нижних конечностей можно лечить консервативно, однако при развитии критической ишемии и некрозов могут потребоваться и хирургические методы лечения. Основной проблемой,

заставляющей пациентов с поражениями артерий нижних конечностей обращаться к сосудистому хирургу, является боль или развивающаяся гангрена.

Причиной развития ишемии и гангрены является недостаток кровообращения в конечности.

Главная задача сосудистой хирургии – обеспечить приток крови к ноге и восстановить нормальное кровообращение. Эта задача решается созданием обходных путей кровотока или расширением закупоренных сосудов с помощью ангиопластики, принимая во внимание общее состояние пациента.

Необходимость операции больше зависит от стадии атеросклероза. На ранних стадиях можно лечить симптомы атеросклероза без хирургического вмешательства.

Для выбора метода лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей используется классификация Фонтена-Покровского:

•I степень – болезненные ощущения в ногах при ходьбе более 1000 метров – операция не требуется, лечебная ходьба и наблюдение.

•II а степень – больной в состоянии пройти без боли от 200 до 500 метров – операция не требуется, лечебная ходьба, прием препаратов, наблюдение,

39

применение физиотерапевтических средств (магнитотерапия, санаторно-

курортное лечение).

•II б степень – боли при ходьбе менее 200 метров – операция только по социальным показаниям, либо при поражении аорто-бедренного сегмента, в

остальных случаях надо лечить препаратами.

•III степень – боли в ноге в покое (критическая ишемия) – операция в срочном порядке (восстановление кровотока)

•IV степень – боли в покое, трофические язвы или признаки гангрены

(критическая ишемия) – операция в срочном порядке (восстановление кровотока, а следующим этапом – некрэктомия, реконструктивно-

пластические операции).

Основные принципы хирургического вмешательства

на сосудах нижних конечностей

На сегодняшний день в России основным оперативным вмешательством для лечения облитерирующего атеросклероза является ампутация бедра, хотя давно существуют альтернативные методы (шунтирование, ангиопластика, удаление тромбов). Для устранения критической ишемии необходимо доставить артериальную кровь в ткани. Этой цели можно достигнуть тремя способами:

•Обойти закупоренные участки артерий с помощью обходного шунта. Шунт – это трубка, которая подшивается к сосуду выше места закупорки и ниже него.

Закупоренный атеросклеротическими бляшками участок сосуда обходится и кровь проводится к нижележащим отделам конечности. Шунт – это искусственный сосуд, который создается из собственных тканей организма

(собственная вена пациента) или из специального искусственного материала

(сосудистый протез). Лучше всегда использовать собственную вену, так как она служит значительно дольше искусственного сосуда. Используются подкожные вены ног или рук (рис. 35-36).

•Восстановить проходимость закупоренного сосуда. Это возможно с помощью

эндоваскулярной хирургии при использовании ангиографа – аппарата,

40