Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН ТРАВМАТИЧЕСКОГО

ПРОИСХОЖДЕНИЯ И РАН, ВОЗНИКШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Несмотря на то, что раны и раневая инфекция относятся к числу наиболее старых разделов медицины, лечение гнойно-некротических ран остается одной из основных проблем хирургии. Любая рана может нагноиться.

Процесс нагноения развивается при наличии следующих условий:

•Загрязнение раны, попадание в нее инородных тел, что способствует значительному обсеменению раны бактериями;

•Большая площадь повреждения, размозжение мягких тканей, колотое ранение с узким и длинным ходом;

•Наличие участков некроза (омертвевших тканей), сгустков крови в большом количестве.

В современной хирургии выделяют несколько причин,

которые провоцируют развитие гнойной раны:

▪Сниженный иммунитет. В этом случае организм не в состоянии бороться с микробами, попавшими в повреждённую область;

▪Несоблюдение гигиены при наличии чистой раны, что приводит к её загрязнению;

▪Наличие эндокринной патологии – сахарного диабета. У пациентов с данным диагнозом любая рана имеет тенденцию к нагноению, а её лечение довольно продолжительное;

▪Неполноценное питание провоцирует развитие различных заболеваний, так как дефицит витаминов, минералов и питательных веществ значительно ослабляет организм;

▪Чаще отмечается нагноение раны на нижних конечностях, поскольку они больше подвержены загрязнению;

▪Жаркий и влажный климат – летнее время лучший период для размножения бактерий;

11

▪Возраст также имеет немаловажное значение. Так, у лиц пожилого возраста данная патология развивается намного чаще, чем у молодых людей.

Входе лечения ряда травматических повреждений и гнойных заболеваний нередко образуются раневые дефекты, требующие хирургических вмешательств для восстановления целостности кожных покровов. По данным различных авторов, доля больных с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей составляет 20-30% от всех стационарных больных хирургического профиля. Из них в аутодермопластике нуждаются 5-10% больных с хирургической инфекцией.

Успех аутодермопластики во многом зависит от адекватной подготовки раневой поверхности к операции. Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойных ран не являются конкурирующими или взаимозаменяемыми методами. Их можно рассматривать только как дополняющие друг друга компоненты комплексного лечения гнойных ран. Однако в большинстве случаев лишь адекватная хирургическая обработка, направленная на ликвидацию и предупреждение раневой инфекции, с иссечением омертвевших тканей, может обеспечить необходимые условия для заживления раны.

Различные раны, способы их лечения, а также клинические примеры будут продемонстрированы ниже рисунками.

Клинический пример

Пациент К., 54 лет, обратился по месту жительства к хирургу Центральной районной больницы с жалобами на наличие резаной раны в области тыла кисти, полученной случайно. Через двое суток после получения ранения появились отек и боль в руке, покраснение кожи вокруг раны и повышение температуры тела. Ранее перенес травматическую ампутацию 3-го пальца на пораженной конечности. При осмотре пациента имеются все признаки флегмоны кисти, в связи с чем больному показано оперативное вмешательство – вскрытие флегмоны. В экстренном порядке по жизненным показаниям, под внутривенным наркозом пациент был прооперирован. Выполнено вскрытие флегмоны, санация и дренирование раны. В послеоперационном периоде больному

12

проводилось противовоспалительное лечение, включая антибиотикотерапию, а

также ежедневные перевязки с физиотерапией. Несмотря на проводимое лечение, в ране продолжался некротический процесс с увеличением площади раневой поверхности. В связи с этим пациент был отправлен для продолжения лечения в специализированное отделение гнойной хирургии Республиканской клинической больницы. После дообследования и консультации специалистов, в

плановом порядке под проводниковой анестезией пациенту была выполнена некрэктомия с одномоментной аутодермальной пластикой раневой поверхности.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В процессе лечения был достигнут клинический результат – полное приживление кожных лоскутов (рис.

1-4). Пациент был выписан на амбулаторное долечивание и реабилитацию с соответствующими рекомендациями.

Рис. 1. Гнойно-некротическая рана на момент поступления пациента в клинику

13

Рис. 2. Раневая поверхность после некрэктомии

Рис. 3. 6-е сутки после аутодермопластики (приживление кожных трансплантатов)

14

Рис. 4. 9-е сутки после аутодермопластики.

Явлений отторжения кожных лоскутов не наблюдается

РАНЫ ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ ФЛЕГМОНЫ ФУРНЬЕ

Одним из редких, но очень опасных гнойных заболеваний, приводящих к некрозу тканей, является так называемая флегмона Фурнье. Заболевание впервые описано в 1883 году французским врачом Ж.А. Фурнье. Флегмона Фурнье – быстро прогрессирующая гангрена мошонки, вызываемая, как правило,

инфицированием травмированных тканей мошонки и промежности различными микроорганизмами (стафилококковые или стрептококковые бактерии,

энтеробактерии, анаэробные бактерии). Заболевание вызывает некроз тканей

15

кожи, подкожной клетчатки, мышечной стенки. Летальность зависит от площади поражения и достигает 30-40% (до 60-90%, если поражены одно или оба яичка).

После установки диагноза флегмоны Фурнье предпринимается изоляция больного, выполняется хирургическое вмешательство в сочетании с антибактериальной терапией.

Во время операции осуществляют следующие действия:

проводят широкое рассечение кожных покровов;

иссекают некротические ткани с захватом здоровых тканей;

ткани максимально вычищают от гноя;

в несколько приемов санируют полость мошонки, а при обширном распространении нагноения и омертвения – другие полости, образовавшиеся в процессе раскрытия гнойно-некротических очагов;

дренируют все вовлеченные в процесс полости;

при подозрении на анаэробную инфекцию делают лампасные разрезы кожи,

обеспечивающие доступ кислорода к тканям.

Операция также используется в случае образования деформирующих рубцов,

при этом рекомендуется пластика тканей (рис. 5-7).

Рис. 5. Вид мошонки после вскрытия флегмоны Фурнье. Имеется поражение обоих яичек,

отмечается наличие фибрина и появление грануляционной ткани

16

Рис. 6. Вскрытая и санированная флегмона Фурнье с двухсторонним поражением мошонки.

Имеются дренажи, установленные в рану

Рис. 7. Вид промежности после вскрытия флегмоны Фурнье. Отмечается ярко выраженная грануляционная ткань, что позволяет выполнить пластическое закрытие раневой поверхности

17

ВОДОРАСТВОРИМЫЕ МАЗИ

В лечении ран получили широкое применение водорастворимые мази,

ранозаживляющим эффектами (рис. 8).

Рис. 8. Водорастворимая мазь Левомеколь

Рис. 9. Гнойно-некротическая рана после вскрытия флегмоны голени.

На рану нанесена водорастворимая мазь Левомеколь

18

РАНЫ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Большие сложности возникают, когда обширные гнойно-некротические раны сочетаются с переломами костей конечностей, что порой заставляет хирургов переустанавливать ранее наложенные металлоконструкции, фиксирующие перелом, и тогда возникают проблемы в лечении переломов.

Еще больше сложностей возникает при появлении гнойного воспаления самих костей (остеомиелит), тогда металлоконструкции приходится полностью снимать,

и заниматься лечением не только гнойно-некротической раны, но ещё и производить некрэктомии костей.

Лечение в таких случаях принимает затяжной характер, тогда хирургу приходится принимать все меры, в буквальном смысле слова, в борьбе за спасение конечности (рис. 10-13).

Рис. 10. Переустановка металлоконструкции при переломе костей нижней конечности,

осложненном наличием обширной гнойно-некротической раны

19

Рис. 11. Этап некрэктомии раны в области пятки после переустановки металлоконструкции

Рис. 12. Гнойно-некротическая рана, возникшая после остеосинтеза перелома костей голени.

Видны несостоятельные швы, гной и фибрин. Показана некрэктомия

20