Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

Задача № 8. (ПК-8) В специализированное отделение гнойной хирургии Республиканской клинической больницы в экстренном порядке по линии санитарной авиации поступил пациент 67 лет с наличием гнойно-некротической раны на левой стопе. В анамнезе: шесть суток назад в условиях хирургии ЦРБ была выполнена ампутация 4-5 пальцев левой стопы по поводу влажной гангрены, развившейся на фоне сахарного диабета. Несмотря на проведенную ампутацию пальцев, при осмотре отмечается продолженный некроз тканей в области оперативного вмешательства с наличием гнойных затеков. Выполнить ангиографию с ангиопластикой не представляется возможным ввиду аллергической реакции у пациента на контрастное вещество. В связи с вышеуказанным, в экстренном порядке по жизненным показаниям выполнена некрэктомия с экзартикуляцией 3-5 пальцев левой стопы. Выполненный объем оперативного вмешательства результата не принес, и к 5 суткам после экзартикуляции у больного развился некроз 1-2 пальца оперированной стопы.

Какова дальнейшая тактика ведения данного пациента и объем возможного оперативного вмешательства?

Задача № 9. (ПК-8) Больной К., 56 лет поступил в специализированное отделение гнойной хирургии Республиканской клинической больницы с наличием обширной гнойно-некротической раны, занимающей больше половины тыла стопы. В анамнезе вскрытие флегмоны на фоне диабетической стопы. В послеоперационном периоде при выполнении некрэктомий образовалась указанная раневая поверхность с наличием некротических тканей и фибрина. Проведенная ангиография выявила ангиопатию передней тибиальной артерии в виде её сужения. С учетом находки, произведена баллонная ангиопластика с восстановлением кровотока по передней тибиальной артерии. После проведенной внутрисосудистой операции пациент отмечает улучшение состояния, проявляющееся в уменьшении болей и потеплении стопы.

Какова дальнейшая тактика ведения пациента?

Какие потребуются оперативные вмешательства и когда?

111

Задача № 10. (ПК-5) Пациенту К., 59 лет, в условиях поликлиники ЦРБ выполнено вскрытие диабетической флегмоны, после чего на тыле стопы образовалась гнойно-некротическая рана диаметром до 4,0 см. После очередной некрэктомии, на фоне продолжающегося отделяемого из раны, хирург выполнил закрытие раневого дефекта собственным кожным лоскутом, взятым со здорового участка тела. На 4-е сутки после пластического закрытия раны отмечается сморщивание и потемнение аутотрансплантата, из-под которого отмечается поступление раневого отделяемого.

Что случилось с трансплантатом и по каким причинам?

Задача № 11. (ПК-5) Больная Н., 56 лет, поступила в Республиканскую клиническую больницу с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный холецистит. Местный серозно-фибринозный перитонит. Учитывая наличие признаков перитонита, больной после предоперационной подготовки произведена операция – лапаротомия, холецистэктомия. В послеоперационном периоде на 3-е сутки после операции поднялась высокая температура тела, появились боли в послеоперационной ране. При осмотре раны её края гиперемированы, отечны. При перевязке рана ревизована зондом, при этом по зонду поступает гной.

Какое осложнение возникло у больной?

Что необходимо предпринять в данной ситуации?

Задача № 12. (ПК-8) Пациент И., 63 лет, поступил в клинику РКБ с жалобами на боли в левой голени, повышение температуры тела. При осмотре левой нижней конечности выявлено, что по внутренней поверхности голени имеется разлитое воспаление с отеком и гиперемией кожи размерами 5*8 см, с флюктуацией в центре. Выставлен диагноз: Флегмона левой голени. По поводу чего в день поступления выполнена экстренная операция – вскрытие гнойника, обработка раны раствором перекиси водорода, лазерная некрэктомия краев образовавшейся раны, наложена повязка с мазью Левомеколь. В дальнейшем проводилась

112

антибиотикотерапия, ежедневные перевязки с использованием водорастворимых мазей. У пациента в ходе лечения гнойно-некротической раны на 7-е сутки достигнуто очищение раны от гноя и некротических тканей, появление грануляций.

О чем свидетельствуют описанные изменения в ране? Какое лечение следует предпринять дальше?

Задача № 13. (ПК-5) Пациент С., 45 лет, поступил в клинику с обширной гнойно-некротической раной правой голени. Из анамнеза: 7 дней назад получил рубленую (при работе с топором) скальпированную рану правой голени размерами 8*11 см. Остановку кровотечения произвел самостоятельно, к врачам не обращался, перевязку раны производил сам с использованием тетрациклиновой мази. Несмотря на это, на 5-е сутки наступило нагноение раны, повышение температуры тела с ознобами, в связи с чем обратился в поликлинику РКБ, откуда был направлен на госпитализацию в отделение гнойной хирургии. В отделении выполнена экстренная операция: вторичная хирургическая обработка раны, лазерная некрэктомия краев и дна раны, наложена мазевая повязка с мазью Левомеколь. В дальнейшем лечение раны проводилось соответственно фазам течения раневого процесса. На 12-е сутки после операции отмечено полное очищение раны с заполнением её грануляциями. По краям раны отмечаются признаки эпителизации. Размеры раны 6*8 см.

О чем свидетельствуют описанные изменения в ране?

Можно ли надеяться на самостоятельное полное заживление раны? Если нет, то, что следует предпринять?

113

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

К задаче № 1:

Рана у пациента является инфицированной, но не гнойной. Нужно произвести первичную хирургическую обработку раны путем иссечения её краев и дна с удалением инородных тел, дренированием раны и наложением первичных редких швов.

Кзадаче № 2:

Убольного возникло гнойно-септическое осложнение со стороны раны, приведшее к возникновению воспаления. Нужно произвести ревизию раны путем снятия 1-2 швов и, при наличии гноя, доснять все остальные швы с санацией раны. Изменения, произошедшие в ране, связаны с её инфицированием, невыполнением первичной хирургической обработки и не дренированием раны.

Кзадаче № 3:

Полное очищение раны от некротических тканей и появление

грануляционной ткани.

114

Кзадаче № 4:

Вданном случае имеются признаки анаэробной флегмоны голени. Показано оперативное вмешательство в экстренном порядке по жизненным показаниям – широкое вскрытие флегмоны лампасным разрезом для доступа кислорода, губительно действующего на анаэробную инфекцию.

Кзадаче № 5:

У пациента имеется клиническая картина атеросклероза с поражением артерий нижних конечностей, верифицированная лабораторными данными. Для подтверждения заболевания и уточнения уровня заболевания нужно провести ангиографию.

К задаче № 6:

Для определения уровня поражения нужно выполнить ангиографию сосудов нижних конечностей. Затем, при наличии условий, выполнить ангиопластику для восстановления кровотока в пораженной конечности. После ангиопластики продолжить проведение медикаментозного лечения с применением ангиопротекторов и дождаться демаркации (границы) между живыми и некротическими тканями. Появившаяся демаркация позволит выполнить некрэктомию в пределах здоровых тканей с возможной экзартикуляцией ампутированного пальца. При наличии небольших размеров раневого дефекта, возникшего после некрэктомии, возможно наложение кожных шов, в противном случае потребуется этап кожной аутопластики.

Кзадаче № 7:

Убольного возникла флегмона стопы после иссечения трофической язвы, которая требует экстренного оперативного вмешательства – вскрытия, санации и дренирования.

Кзадаче № 8:

Нужно выполнить ампутацию стопы по Шопару. К задаче № 9:

Провести некрэктомию, возможно в несколько этапов, с последующим выполнением кожной аутопластики после появления в ране грануляционной ткани.

115

К задаче № 10:

Имеет место неприживление трансплантата с его отторжением вследствие не до конца очищенной от некротических тканей и микроорганизмов раны с нарушенным кровотоком в стопе.

Кзадаче № 11:

Убольной произошло нагноение послеоперационной раны. Необходимо снять швы с раны, развести её края, эвакуировать гной, обработать растворами антисептиков, произвести некрэктомию краев раны умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера и далее лечить рану как в 1-й

фазе раневого процесса.

Кзадаче № 12:

Изменения в ране характерны для перехода раневого процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Дальнейшее лечение раны следует проводить как во 2-й фазе раневого процесса: перевязки с мазями на жировой основе, стимуляция регенерации с применением низкоэнергетического лазерного излучения.

К задаче № 13:

Описанные изменения в ране свидетельствуют о наступлении 3-й фазы раневого процесса. Самостоятельное полное заживление раны возможно, но в течение длительного времени из-за больших её размеров. В связи с этим, для ускорения процесса заживления в данной ситуации следует произвести операцию

– аутодермопластику.

116

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

1.Гостищев В.К. Общая Хирургия / В.К. Гостищев – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 736 с. – Текст: электронный // URL: http://search.ebscohost.com/ login.aspx?direct=true&db=cat06641a&AN=bash.geotarISBN9785970438787 &lang=ru&site=eds-live (дата обращения: 15.01.2021).

2.Ивченко А.О. Окклюзионные заболевания аорты и артерий нижних конечностей: Учебное пособие / А.О. Ивченко, А.Н. Шведов, О.А.

Ивченко. – Томск: Издательство СибГМУ, 2017. – 105 c. – Текст:

электронный // URL: https://e.lanbook.com/book/113516 (дата обращения:

15.01.2021).

3.Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы / И.И. Дедов, А.Ю. Токмакова, Д.Н. Егорова, Г.Р.

Галстян – М., 2015. – 16 с. – Текст: электронный // URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya- meditsinskoy-pomoshchi/stopa.pdf (дата обращения: 15.01.2021).

4.Общая хирургия (курс лекций): Учебное пособие для студентов, 2-е изд.,

перераб. и доп. / М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин, Г.Н. Чингизова [и

др.]. – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015. – 227 с.

5.Петров С.В. Общая хирургия: Учебник, 4-е изд. перераб. и доп. /

С.В. Петров – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – Текст: электронный // URL: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cat06641a&AN=bash

.geotarISBN9785970439524&lang=ru&site=eds-live (дата обращения:

15.01.2021).

117

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1.Андросов А.Н., Кривощеков Е.П., Корымасов Е.А., Суслин Ю.В.

Рентгенэндоваскулярная хирургия при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей: Учебное пособие. – Самара: СамГМУ, 2005. – 76 с.

2.Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы / В.М. Бенсман. – М.: Медпрактика-М, 2010. – 470 с.

3.Борейшо А.С. Лазеры применения и приложения: Учебное пособие / А.С.

Борейшо, В.А. Борейшо, И.М. Евдокимов, С.В. Ивакин. – СПб.: Изд-во

«Лань», 2016. – 520 с. – Текст: электронный // URL: https://e.lanbook.com/reader/book/87570 (дата обращения: 15.01.2021).

4.Бутырский А.Г. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы:

Учебное пособие / А.Г. Бутырский, С.С. Хилько, В.М. Йвбак [и др.]. –

Симферополь, 2017. – 36 с.

5.Иванов Л.Н., Медведев А.П., Юрасова Е.В., Немирова С.В. Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей: Учебное пособие для студентов и врачей. – Н-Новгород: Изд-во ПИМУ, 2013. – 142 с. – Текст:

электронный // URL: https://medread.ru/hronicheskie-obliteriruyushhie-

zabolevaniya-arterij-nizhnih-konechnostej (дата обращения: 15.01.2021).

Практическая медицина, 2012. – 400с.

7.Нартайлаков М.А. Общая хирургия: Учебное пособие. – Ростов н/д: Феникс,

2006. – 256 с.

8.Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. –

М.: Практическая медицина, 2010. – 270 с.

9.Цыб А.Ф. Фотодинамическая терапия: Атлас / А.Ф. Цыб, М.А. Каплан,

Ю.С. Романко, В.В. Попучиев. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 212 с.

118

Пантелеев Владимир Сергеевич – д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Нартайлаков Мажит Ахметович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Мушарапов Денис Разихович – к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Гараев Марат Раилевич - к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

Учебное пособие

(Издание 2-е, дополненное)

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати ______2021 г.

Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного авторами.

Формат 60*84/16. Усл.-печ. л. 6,97. Тираж 110 экз. Заказ № ***

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3 Тел.: (347) 272-86-31

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

119

120