Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

раковых клеток. В пользу этого предположения свидетельствует и тот факт, что некоторые неопухолевые клетки, обладающие высоким уровнем активности,

например, бактериальные клетки в очаге инфицирования, также аккумулируют значительные количества фотосенсибилизатора.

Такие широко распространённые патогенные микроорганизмы, как E. coli, St. aureus, стрептококки являются наиболее агрессивными и устойчивыми к антибактериальным препаратам. При тяжелой форме инфекции, сепсисе,

наиболее часто встречаются стафилококки и энтерококки. Необходимость проведения системного лечения и устойчивость возбудителей к антибиотикам создают множество вторичных проблем (невозможность достижения высокой концентрации антибиотика в очаге поражения, проблема почечно-печеночной токсичности). Одной из таких проблем является системная токсичность антибактериальных препаратов. В связи с этим, для целевой доставки в инфекционный очаг и воздействия только на патогенные микроорганизмы, но не на ткани и клетки организма, идеальным является другое антимикробное средство. Одним из таких средств является антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ) – селективное накопление фотосенсибилизатора в микроорганизмах и локальное энергетическое воздействие. Применение АФДТ при некоторых инфекционных хирургических заболеваниях позволило улучшить результаты лечения именно за счет антимикробного фотодинамического воздействия. Это послужило толчком к развитию нового направления в медицине

– АФДТ, использующей опыт, накопленный при ФДТ опухолей, как альтернатива антибактериальным средствам, в сочетании с механической очисткой инфицированных полостей, так и в качестве самостоятельного метода лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ОБШИРНЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Современная хирургическая тактика лечения больных с ОГНР направлена на решение двух первостепенных задач. Во-первых, это проведение полноценной и,

в то же время, щадящей некрэктомии, позволяющей добиться очищения раны от

91

гнойно-некротических масс и ликвидации раневой инфекции. Во-вторых,

пластические операции, направленные на закрытие раневой поверхности с наименьшим риском отторжения трансплантатов. Однако временной промежуток между этими этапами нередко бывает значительным, что затягивает сроки и ухудшает результаты лечения. Рассматривая результаты лечения больных с ОГНР, основными критериями эффективности лечения того или иного способа и метода являются сроки подготовки раневой поверхности к аутодермопластике и эффективность приживления кожных трансплантатов.

Независимо от этиологического фактора – образовалась ли рана после вскрытия какого-либо гнойного очага или вследствие нагноения травматической раны, при лечении больных с ОГНР следует соблюдать общепринятые принципы адекватной хирургической обработки раны. При хирургической обработке раны нужно строго придерживаться принципа широкого рассечения очага, иссечения нежизнеспособных тканей, санации и дренирования гнойных затеков.

В общем лечении раневого процесса большое внимание уделяется выбору препаратов для химиотерапии. Антибиотики подбираются с учетом чувствительности возбудителя. С целью скорейшей ликвидации интоксикации используются различные способы экстракорпоральной детоксикации.

При использовании лазерных технологий для удаления гнойно-

некротических масс из раны применяются хирургические лазеры, в том числе описанные выше углекислотные. Некрэктомия выполняется в импульсном режиме мощностью 2-5 Вт, а время экспозиции зависит от площади и глубины раневой поверхности. Такая лазерная обработка позволяет испарять раневое отделяемое и некротический детрит в пределах жизнеспособных тканей с хорошим гемостатическим и выраженным стерилизующим эффектом.

На 2-е сутки после лазерной некрэктомии проводится антимикробное фотодинамическое воздействие на рану с использованием фотосенсибилизатора,

который наносится на всю раневую поверхность. Выдержав экспозицию и дав таким образом фотосенсибилизатору зафиксироваться на поверхности бактерий,

проводится лазерное облучение раны с определенными параметрами. Под

92

действием лазерного излучения фотосенсибилизатор становится активным, что

позволяет ему губительно действовать на бактериальные клетки (рис. 105).

Рис. 105. Антимикробное фотодинамическое воздействие на раневую поверхность

Следующим этапом, по мере очищения раневой поверхности от гнойно-

некротических масс, выполняется дерматомная кожная пластика.

Для установления сроков пластического закрытия раневого дефекта нужно придерживаться следующих критериев:

-нормализация общего состояния пациента;

-отсутствие перифокального воспаления;

-наличие зрелой грануляционной ткани.

Во время всего курса лечения больным выполняется лазероантибиотикотерапия путем ВЛОК и местной лазеротерапии с одновременным введением антибиотика.

Методика ВЛОК. В кубитальную вену устанавливается одноразовый световод для проведения лазерного излучения длиной волны 0,63 мкм,

93

мощностью на конце световода 2 мВт. Продолжительность процедуры составляет

30 мин. Всего на курс 5 ежедневных сеансов.

Методика местной аппликационной (контактной) лазеротерапии.

Излучающая головка лазера устанавливается непосредственно на раневую поверхность через повязку, длина волны 0,89 мкм, мощность 20 мВт, импульсный режим, экспозиция 2 мин на 1 поле. Количество полей зависит от размеров раневой поверхности. Всего на курс 5-7 процедур.

Методика местной аппликационной (дистальной) лазеротерапии.

Расстояние от излучателя до кожного трансплантата составляет 2 см, а

воздействие на кожный трансплантат проводится сканирующими движениями.

Длина волны 0,63 мкм, мощность 10 мВт, непрерывный режим, экспозиция 7-12

мин. Всего на курс 6-7 процедур.

Визуально полное очищение ран и появление грануляций у больных происходит уже к 3-4 суткам после проведения лазерной некрэктомии и сеанса антимикробного фотодинамического воздействия в сочетании с лазероантибиотикотерапией.

После проведения лазерной некрэктомии уровень микробной обсемененности снижается с 1010-1012 до 102-103 КОЕ/1г, который через сутки увеличивается в ране до 104-105 КОЕ/1г. Сеанс антимикробного фотодинамического воздействия позволяет добиться повторного снижения уровня микробной обсемененности до

102-103 КОЕ/1г и удерживать его таким на фоне лазероантибиотикотерапии до этапа пересадки кожи. К 4-м суткам от начала лечения отмечается появление большого количества фагоцитированных микробных клеток. Количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшается, встречается их также, как и фагоцитирующих, по 5-10 клеток в полях зрения. Морфологическая картина представлена выраженной грануляционной тканью. Все это позволяет выполнять дерматомную кожную пластику в кратчайшие сроки и минимизировать частоту отторжения кожных трансплантатов.

Эффективность лечения и приживления кожных трансплантатов приведем на следующих клинических примерах.

94

Клинический пример № 1

Пациент К., 38 лет, поступил в отделение гнойной хирургии Республиканской клинической больницы (РКБ) с диагнозом: Обширная гнойно-некротическая рана (ОГНР) левой голени и стопы. Из анамнеза: лечился в Центральной районной больнице по поводу флегмоны левой голени, была проведена хирургическая обработка гнойного очага с последующими некрэктомиями. Однако в процессе лечения сформировалась ОГНР с переходом на левую стопу, в связи с чем больной переведен для дальнейшего лечения в РКБ, где на 3-и сутки после поступления была выполнена лазерная некрэктомия. После некрэктомии на следующие сутки проведен сеанс антимикробного фотодинамического воздействия. Одновременно начат курс лазероантибиотикотерапии. Через 5 суток после некрэктомии выполнена дерматомная кожная пластика, после чего ежедневно зону дермопластики облучали красным лазером мощностью 0,2 Вт № 5. Приживление лоскутов 100%. Выписан с выздоровлением (рис. 106-109).

Рис. 106. Обширная гнойно-некротическая рана левой голени

и стопы при поступлении пациента в клинику

95

Рис. 107. Состояние раневой поверхности после лазерной некрэктомии на 3-и сутки лечения

Рис. 108. Нанесение фотосенсибилизатора в виде геля-пенетратора на рану на 4-е сутки лечения

Рис. 109. Вид раны на 12-е сутки после дерматомной кожной пластики.

Полное приживление кожных трансплантатов

96

Клинический пример № 2

Больная С., 47 лет, поступила на лечение в отделение гнойной хирургии РКБ с диагнозом: ОГНР правой голени. Из анамнеза: лечилась в ЦРБ по поводу инфицированной раны правой голени травматического генеза с проведением ряда некрэктомий. Однако на голени сформировалась ОГНР, в связи с чем больная переведена на лечение в РКБ, где выполнена лазерная некрэктомия. На следующие сутки после некрэктомии выполнен сеанс антимикробного фотодинамического воздействия гелем-пенетратором. Одновременно начат курс лазероантибиотикотерапии путем внутривенного введения 2 граммов цефоперазона 1 раз в сутки и лазерного облучения крови № 5. Через 5 суток после некрэктомии выполнена аутодерматомная кожная пластика с последующим ежедневным облучением трансплантата красным лазером мощностью 0,2 Вт № 5. Приживление лоскутов 100%. Выписана из клиники с выздоровлением. Осмотрена через 5 месяцев с хорошим результатом (рис. 110-115).

Рис. 110. Обширная гнойно-некротическая рана правой

голени при поступлении больной в клинику

97

Рис. 115. Вид раны через 5 месяцев после дерматомной кожной пластики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение высокоинтенсивного излучения углекислотного лазера позволяет выполнять полноценную и, в то же время, щадящую (деликатную) некрэктомию с максимально возможным удалением гнойно-некротических масс с достижением бактерицидного эффекта. Антимикробное фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией приводит к снижению вновь поднявшегося через сутки после некрэктомии микробного числа и удерживать его ниже критического на уровне 102-103 до этапа кожной пластики. Уже к 3-м суткам лечения отмечается уменьшение экссудации и перифокальных воспалительных явлений, уменьшается воспалительная инфильтрация. К 4-5 суткам лечения раневая поверхность у большинства пациентов полностью очищается от

100