Лечение гнойно-некротических ран различного генеза и локализации

В.С. ПАНТЕЛЕЕВ, М.А. НАРТАЙЛАКОВ, Д.Р. МУШАРАПОВ, М.Р. ГАРАЕВ

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И ЛОКАЛИЗАЦИИ

Учебное пособие

(Издание 2-е, дополненное)

Уфа 2021

1

2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В.С. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, Д.Р. Мушарапов, М.Р. Гараев

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН

РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И ЛОКАЛИЗАЦИИ

Учебное пособие

(Издание 2-е, дополненное)

Уфа 2021

3

УДК 617-002.3/4-085.849.1(075.8) ББК 54.561-56+53.543+54.546.4

П 16

Рецензенты:

1.Зав. кафедрой госпитальной хирургии, урологии ФГБОУ ВО «Оренбургского государственного медицинского университета», профессор Тарасенко Валерий Семенович.

2.Профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Южно-Уральского государственного медицинского университета» Бондаревский Илья Яковлевич.

Учебное пособие разработано на кафедре общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой диагностики ИДПО Башкирского государственного медицинского университета в соответствии с требованиями ФГОС ВО по специальности «Лечебное дело» и ООП специальности «Лечебное дело» для изучения дисциплины «Общая хирургия» на основании рабочих программ 2019 г. и действующего учебного плана 2020 г.

Учебное пособие содержит сведения о гнойно-некротических ранах различного генеза и локализации, в частности – ранах, образующихся при атеросклерозе нижних конечностей, диабетической стопе, после вскрытия гнойников и травмирования мягких тканей на различных участках тела. В пособии изложены механизмы и стадии раневого процесса, методы диагностики и лечения, включая современный многоэтапный подход. Пособие оснащено тестовыми заданиями и ситуационными задачами.

Рекомендуется для самостоятельной внеаудиторной работы студентов медицинских вузов при изучении дисциплины «Общая хирургия» при подготовке обучающихся по специальности «Лечебное дело», а также для ординаторов, аспирантов, врачей.

Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

УДК 617-002.3/4-085.849.1(075.8) ББК 54.561-56+53.543+54.546.4

©Пантелеев В.С., Нартайлаков М. А., Мушарапов Д.Р., Гараев М.Р.

©Издательство ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

4

5

ВВЕДЕНИЕ

Данное учебное пособие составлено в соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом высшего образования и рабочей программой по дисциплинам: «Общая хирургия» (6 ЗЕ), относящейся к основному блоку дисциплин. Пособие подготовлено для формирования профессиональной компетенции ПК-5 обучающихся по специальности «Лечебное дело» и может быть использовано как дополнительная литература при изучении отдельных тем дисциплины «Общая хирургия». Данное учебное пособие составлено в связи с тем, что в имеющихся учебных материалах отсутствуют демонстративные данные о ранах различного генеза и локализации, а также о многоэтапном подходе к их лечению с использованием современных технологий.

Цель. Целью освоения дисциплины является формирование у обучающихся научных представлений о гнойно-некротических ранах различного генеза и возможностей их лечения с использованием современных технологий,

способствующих формированию врачебного мышления.

Место дисциплины. Дисциплина «Общая хирургия» относится к базовому клиническому циклу дисциплин высшего профессионального медицинского образования. Основные знания, необходимые для изучения дисциплины,

формируются на циклах медико-биологических дисциплин, таких как биология,

органическая биологическая химия, анатомия человека, нормальная физиология,

гистология, патологическая анатомия и других.

Требования к знаниям и умениям.

В результате освоения дисциплины студент должен:

знать:

основные закономерности и фазы развития раневого процесса, а также условия для формирования гнойно-некротических ран;

уметь:

пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью интернет для профессиональной деятельности лабораторным оборудованием;

6

анализировать цитологическое, гистологическое, микробиологическое и гистологическое состояние ран в различные фазы раневого процесса;

владеть:

навыками постановки предварительного и клинического диагнозов на основе результатов лабораторного и инструментального исследований, а также выстраиванием этапов лечения гнойно-некротических ран.

Процесс изучения дисциплин «Общая хирургия» направлен на формирование ряда компетенций, в том числе:

- способности и готовности анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественно-научных,

медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной

исоциальной деятельности (ОК-1);

-способности и готовности анализировать закономерности развития раневого процесса при гнойно-некротических ранах, использовать анатомо-

физиологические знания, основные методики клинического, инструментального и лабораторного обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболевания и патологических процессов (ПК-16).

Образовательные технологии:

-Работа студентов с литературой.

-Поиск учебной и научной информации в интернете.

-Подготовка рефератов.

-Подготовка выступлений с использованием мультимедийных презентаций.

Рассмотрим особенности лечения гнойно-некротических ран различного

генеза и локализации.

7

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН

Несмотря на то, что раны и раневая инфекция относятся к числу наиболее старых разделов медицины, лечение ран остается одной из основных проблем хирургии. При оценке течения раневого процесса большое значение имеет объективная классификация, как определенной стадии заживления, так и характера самой раны. В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры раны делятся на: асептичные, бактериально загрязненные,

инфицированные и гнойные. К асептичным ранам относят раны, нанесенные при

«чистых» операциях в заведомо стерильных условиях. В таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень небольшом количестве. Эти раны заживают первичным натяжением – без нагноения. Все раны другого характера – огнестрельные, случайные, после «грязных» оперативных вмешательств,

образовавшиеся в результате вскрытия гнойных очагов – с момента своего возникновения обязательно содержат микроорганизмы, т.е. являются микробно загрязненными. Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения,

вторичное – в процессе лечения, чаще вследствие внутригоспитального инфицирования. Однако наличие инфекции в ране еще не означает развитие гнойного процесса, для развития которого необходимы 3 фактора:

1.Характер и степень повреждения тканей.

2.Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.

3.Наличие патогенных микроорганизмов в достаточной концентрации.

Для того, что избежать нагноения случайной инфицированной раны, нужно выполнить её обработку раствором антисептика и произвести первичную хирургическую обработку раны (ПХО) путем проведения иссечения краев и дна раны, а также с её дренированием и возможным наложением первичных швов уже на стерильную рану под местной анестезией.

Гнойной считается рана тогда, когда в ней появляются клинические признаки местной и/или общей инфекции. Всякая гнойная рана заживает вторичным

8

натяжением. Следовательно, при заживлении по типу вторичного натяжения во всех случаях можно употреблять термин «гнойная рана». Гнойные раны делятся на первичные, т.е. образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов: вскрытия абсцессов, флегмон и т.п., разведения краев операционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, например,

травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления. Отдельно выделяют раны, возникшие в результате ишемии тканей при сахарном диабете и атеросклерозе кровеносных сосудов.

Лечение гнойно-некротических ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе – фазе воспаления рана характеризуется наличием гноя в ране,

некрозом тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения:

1.Удаление гноя и некротических тканей;

2.Уменьшение отека и экссудации;

3.Борьба с микроорганизмами.

Во второй фазе – фазе регенерации раневого процесса рана характеризуется наличием грануляционной ткани.

Задачи лечения:

1.Противовоспалительное лечение;

2.Защита грануляций от повреждений;

3.Стимуляция регенерации.

В третьей фазе – фазе эпителизации и рубцевания задачей лечения является ускорение процесса эпителизации и рубцевания ран.

При лечении ряда гнойных заболеваний и травматических повреждений мягких тканей нередко образуются большие раневые дефекты, требующие восстановления целостности кожных покровов путем проведения пластических операций. Больные с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей составляют от 20 до 30% всех стационарных пациентов хирургического профиля.

Из них в аутодермопластике (пересадке собственной кожи) нуждаются 5-10%

9

больных с хирургической инфекцией. Успех аутодермопластики во многом зависит от адекватной подготовки раневой поверхности к операции.

Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойных ран не являются конкурирующими или взаимозаменяемыми методами. Их можно рассматривать только как дополняющие друг друга компоненты комплексного лечения гнойно-

некротических ран. Однако в большинстве случаев лишь адекватная хирургическая обработка, направленная на ликвидацию и предупреждение раневой инфекции с иссечением омертвевших тканей, может обеспечить необходимые предпосылки для выполнения аутодермопластики.

Основным фактором при возникновении ран стопы у больных с сахарным диабетом и атеросклерозом сосудов нижних конечностей является ишемия тканей в результате ангиопатии и сужения просвета артерий, питающих зону поражения.

В таких случаях используются современные технологии рентгенохирургических методов лечения. Эти методы направлены на восстановление кровотока путем выполнения баллонной ангиопластики или стентирования для расширения просвета пораженных артерий.

Коллективный опыт хирургов показал, что в большинстве случаев при хирургической обработке ран различной этиологии и локализации полное иссечение погибших тканей и удаление всей раневой микрофлоры невозможны.

Повышение технического уровня оснащения хирургии открыло новые возможности для совершенствования техники и улучшения результатов хирургической обработки раны.

** *

Контрольные вопросы по разделу «Классификация ран и раневой процесс.

Принципы лечения гнойно-некротических ран»

1.На какие типы классифицируются раны в зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры?

2.Когда наступает вторичное микробное загрязнение раны?

3.Что нужно выполнить при проведении первичной хирургической обработки раны?

4.Сколько фаз течения раневого процесса?

5.От чего зависит успех аутодермопластики?

10