Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи, 2021

Тактика ведения пациентов с несформированными дуоденальными и тон-

кокишечными свищами является индивидуальной, и зависит от нескольких факторов. Большое значение в лечении больного имеет функциональное его со-

стояние, оцениваемое различными показателями. При адекватно дренирую-

щихся свищах пациентов целесообразно вести с использованием консерватив-

ных методов лечения, позволяющих добиться либо закрытия свища, либо пере-

вода его в сформированный. Основным показанием для выполнения экстренно-

го оперативного вмешательства является наличие гнойно-воспалительного про-

цесса в брюшной полости — перитонита. Объем оперативного вмешательства зависит от фазы перитонита и может быть представлен разными вариантами:

ушивание свища; резекция петли кишки, несущей свищ(щи); выведение раз-

личных кишечных энтеростом; аспирационное дренирование области располо-

жения кишечного свища. Ушивание свищей целесообразно дополнять укрыти-

ем линии швов на кишке с использованием для этого имплантатов и дальней-

шим применением селективного ангиотропного воздействия через установлен-

ные катетеры. Это оперативное вмешательство может быть применено на ран-

ней стадии перитонита — реактивной фазе, когда риск несостоятельность швов на кишке минимальный. В токсической и терминальной фазах следует приме-

нять оперативные вмешательства, связанные с дренированием просвета кишки и использованием аспирационного дренирования области нахождения свища.

Плановые оперативные вмешательства по закрытию ранее наложенных энтеростом по поводу несформированных тонкокишечных свищей следует вы-

полнять в сроки 4–6 месяцев с момента их выведения.

60

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выполнение данных тестовых заданий направлено на формирование сле-

дующих компетенций: ПК-5, ПК-10.

Выберете один правильный ответ.

1. ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕСФОРМИРОВАН-

НЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ И ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

1)спаечная кишечная непроходимость

2)перитонит

3)желудочное кровотечение

4)панкреонекроз

5)закрытая травма живота

2.СВИЩ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОБОЗНАЧАЕТСЯ БУКВОЙ

1)G

2)D

3)J

4)I

5)C

3.К ПЕРВОМУ ТИПУ СВИЩЕЙ ОТНОСИТСЯ

1)свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолированную от свободной брюшной полости и дренирующуюся наружу

2)свищ, открывающийся в рану, дном которой являются эвентрирован-

ные петли кишечника, фиксированные к лапаротомной ране или к де-

фекту апоневроза, изолированные от свободной брюшной полости

3)свищ, открывающийся в свободную брюшную полость

4)сформированные губовидные, трубчатые и переходные неполные свищи в результате исхода лечения свищей других типов, а также же-

лудочные и кишечные стомы, наложенные с лечебной целью

61

5)свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолированную от свободной брюшной полости и недренирующуюся наружу

4.НАИБОЛЕЕ ЧАСТО НЕСФОРМИРОВАННЫЕ ДУОДЕНАЛЬНЫЕ И ТОН-

КОКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ ВОЗНИКАЮТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

1)на 1-2 сутки

2)на 3-4 сутки

3)на 5-6 сутки

4)на 7-8 сутки

5)на 9-10 сутки

5.ДЛЯ НЕСФОРМИРОВАННОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СВИЩА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ОТДЕЛЯЕМЫМ ПО НЕМУ ЯВЛЯЕТСЯ

1)пища, выделяющаяся сразу после ее приема

2)обильная примесь желчи с пузырьками газа и мацерацией кожи в окружности свищевого отверстия

3)химус без неизмененной желчи и видимых фрагментов легко усваива-

ющейся пищи

4)кал

6.ДЕБИТ СРЕДНЕФУНКЦИОНИРУЮЩИХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ СО-

СТАВЛЯЕТ

1)до 500,0 мл

2)500,0–1000,0 мл

3)500,0–1500,0 мл

4)1000,0–1500,0 мл

7.ДЛЯ СРЕДНЕФУНКЦИОНИРУЮЩИХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ГЕМО-

ГЛОБИН В КРОВИ СОСТАВЛЯЕТ МЕНЕЕ

1)130 г/л

2)124 г/л

62

3)96 г/л

4)79 г/л

8.ДЛЯ СРЕДНЕФУНКЦИОНИРУЮЩИХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ БЕЛОК В КРОВИ СОСТАВЛЯЕТ МЕНЕЕ

1)65 г/л

2)62 г/л

3)58 г/л

4)54

9.ПРИ ПОМОЩИ КАКОГО МЕТОДА ВОЗМОЖНО ПРОВЕДЕНИЕ ПИТА-

ТЕЛЬНОГО ЗОНДА НИЖЕ СВИЩА

1)ФГДС

2)УЗИ

3)КТ

4)фистулография

10.К ОСНОВНЫМ ПУНКТАМ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСФОР-

МИРОВАННЫХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

1)прекращение утечки кишечного содержимого через свищ

2)блокирования желудочной, дуоденальной, панкреатической, печеноч-

ной секреции

3)защита кожи от мацерации

4)выведение энтеростомы

5)возвращение в просвет желудочно-кишечного тракта пищеваритель-

ных соков, выделяемых через свищ

11.К КОНСЕРВАТИВНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

1)лечение с помощью закрытых методов, т.е. с использованием гермети-

зирующих устройств–обтураторов

63

2)лечение открытыми методами, т.е. без герметизации свищевого дефекта

3)фармакотерапия

4)пищевая (нутритивная) поддержка

5)резекция петли кишки, несущей свищ

Выберите одну верную комбинацию ответов.

12.ОБТУРАЦИЯ НАРУЖНЫХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

1)позволяет подготовить больного к оперативному лечению

2)обеспечивает заживление свища без операции

3)блокирует продвижение кишечного содержимого по кишке

4)препятствует истечению кишечного содержимого наружу Ответ: А – если верно 1, 2, 4

Б– если верны все

В – если верно 1, 3

Г – если верно 2, 3

Д– если верно 3, 4

13.ОБТУРАЦИЮ И ОТКРЫТЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МОЖНО ПРИМЕНИТЬ У БОЛЬНЫХ СО СВИЩАМИ

1)I типа

2)II типа

3)III типа

4)IVтипа

5)V типа

Ответ: А – если верно 1, 2, 5

Б – если верны все В – если верно 1, 3, 4

Г – если верно 2, 3

Д – если верно 4

64

14. К ОПЕРАЦИЯМ, ВЫПОЛНЯЕМЫМ ПРИ НЕСФОРМИРОВАННЫХ

ДУОДЕНАЛЬНЫХ СВИЩАХ В РЕАКТИВНУЮ ФАЗУ ПЕРИТОНИТА, ОТ-

НОСЯТ

1)ушивание свища, в том числе с укреплением линии швов различными имплантатами при одиночных свищах размерами не более 1/2 диа-

метра кишки

2)ушивание свища с различными вариантами дуоденостомии при оди-

ночных свищах размерами не более 1/2 диаметра кишки

3)ушивание свища с дивертикулизацией двенадцатиперстной кишки с дуоденостомией и гастроэнтероанастомозом при размерах свища бо-

лее 1/2 диаметра кишки

4)ушивание свища с дивертикулизацией (отключение из пассажа) две-

надцатиперстной кишки и наложением гастроэнтероанастомоза при

размерах свища более 1/2 диаметра кишки Ответ: А – если верно 1, 4

Б – если верны все В – если верно 1, 2

Г – если верно 1, 3

Д– если верно 1, 3, 4

15.К ОПЕРАЦИЯМ, ВЫПОЛНЯЕМЫМ ПРИ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ТО-

ЩЕКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ В ТОКСИЧЕСКУЮ ФАЗУ ПЕРИТОНИТА, ОТ-

НОСЯТ

1)ушивание свища, в том числе с укреплением линии швов различными имплантатами при одиночных свищах размерами не более 1/2 диамет-

ра кишки

2)резекция участка кишки, несущей свищ(щи) с формированием еюно-

стомы по Майдлю

65

3)резекция участка кишки, несущей свищ более 1/2 диаметра кишки ли-

бо несколько близко расположенных свищей независимо от их размера с наложением межкишечного анастомоза

4)двухствольная еюностомия участка кишки, несущей свищ с наложени-

ем межкишечного анастомоза Ответ: А – если верны все

Б – если верно 1, 2, 4

В – если верно 2, 3

Г – если верно 2, 4

Д– если верно 2, 3, 4

16.ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ СВЯЗАНЫХ С ЗАКРЫТИЕМ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СТОМ НЕОБХОДИМО

1)купирование воспаления в брюшной полости и стенке кишки

2)закрываемый свищ тонкой кишки должен быть сформированным

3)закрываемый свищ тонкой кишки должен быть несформированным

4)время после выведения стомы должно составлять 1–2 месяца

5)время после выведения должно составлять 3–6 месяцев Ответ: А – если верно 1, 2, 3

Б – если верно 2, 4

В – если верно 1, 2, 5

Г – если верно 2, 3, 4

Д– если верно 3, 4, 5

17.ЗАДАЧАМИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЗАКРЫТИИ КИШЕЧНЫХ СТОМ ЯВЛЯЮТСЯ

1)формирование энтеро-энтероанастомоза

2)резекция кишки несущей свищ

3)отступ от свищевого дефекта на несколько сантиметров

4)формирование нового кишечного пути для выделений

5)восстановление работоспособности существующего тракта

66

Ответ: А – если верны все Б – если верно 1, 2, 3

В – если верно 2, 3

Г – если верно 2, 3, 4

Д– если верно 3, 4, 5

18.ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ОПЕРАЦИИ ПО ЗАКРЫТИЮ СТОМЫ ПАЦИ-

ЕНТАМ НАЗНАЧАЮТСЯ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1)подбор оптимальной диеты с учетом воздействия пищевых компонен-

тов на функции ЖКТ

2)применение лечебных мазей для ликвидации воспалительных явлений

взоне стомы

3)ирригация асептическими растворами функционирующих отделов по-

звоночника

4)проведение гидрогимнастики отключенного сегмента кишечника

5)проведение комплекса лечебной физкультуры для повышения тонуса мышц анального сфинктера и тазового дна Ответ: А – если верны все

Б– если верно 1, 2, 3

В – если верно 2, 3, 4

Г – если верно 2, 4, 5

Д– если верно 4, 5

19.ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ АНГИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО

1)ангиографическая установка

2)зонд для энтерального питания

3)проведение ФГДС

4)микрокатетер

5)ангиопротекторы

67

Ответ: А – если верны все Б – если верно 1, 4, 5

В – если верно 2, 3, 4

Г – если верно 3, 4

Д– если верно 4, 5

20.ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДИНАМИКИ ЗАЖИВЛЕНИЯ УШИТЫХ В ЭКСПЕ-

РИМЕНТЕ СВИЩЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПРИМЕНЯЮТСЯ СЛЕ-

ДУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

1)пневмопрессия;

2)спирография;

3)лазерная доплеровская флоуметрия;

4)измерение кислотно-щелочного состояния крови;

5)гистологические исследования.

Ответ: А – если верны все Б – если верно 1, 3

В – если верно 2, 3, 4

Г – если верно 1, 3, 5

Д – если верно 4, 5

68

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Решение данных ситуационных задач направлено на формирование сле-

дующих компетенций: ПК-5, ПК-10.

Задача № 1. Больной К., 43 лет, поступил в Центральную районную больницу (ЦРБ) с диагнозом: острая спаечная тонкокишечная непроходимость.

В связи с неэффективностью консервативного лечения больному произведено оперативное вмешательство – лапаротомия, рассечение спаек, устранение ки-

шечной непроходимости, дренирование брюшной полости. На 3-е сутки после операции у больного появились резкие боли в животе, при осмотре отмечается тахикардия, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-

Блюмберга, поступление по дренажам из брюшной полости химуса. При уль-

тразвуковом исследовании в брюшной полости между петлями кишок опреде-

ляется свободная жидкость.

Какое осложнение возникло у больного?

Что нужно предпринять в данной ситуации?

Задача № 2. В РКБ переводом из городской больницы поступил больной с наличием высокого кишечного свища, возникшего в результате несостоятель-

ности швов на тощей кишке после ножевого ранения. На протяжении 1,5 меся-

цев пациента вели консервативно в связи с отсутствием затеков в брюшную по-

лость и полного наружного дренирования кишечного содержимого. При осмот-

ре больного отмечается: пониженная масса тела, сухость слизистых оболочек и пониженный тургор кожи, гипотония. Выяснено, что по свищу за сутки отделя-

ется 1600,0 мл кишечного содержимого с примесью желчи. При перекладыва-

нии с каталки на кровать пациент стал жаловаться на головокружение и потем-

нение в глазах. Визуально определяется бледность кожных покровов, а при из-

мерении артериального давления его снижение.

Что случилось с больным, и, с чем это связано?

69