Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи, 2021

Рис.36. Ангиограмма чревного ствола. (Собственное наблюдение).

Рис.37. Установленный микрокатетер в желудочно-двенадцатиперстную артерию через плечевую артерию. (Собственное наблюдение).

50

Рис.38. Рентгенограмма контрастированной желудочно-двенадцати-

перстной артерии с установленным в нее микрокатетером. (Собственное наблюдение).

Рис.39. Рентгенограмма контрастированной верхней брыжеечной артерии с установленным в нее микрокатетером. (Собственное наблюдение).

51

Вопросы к главе:

1.К чему приводит изменение микроциркуляции в стенке кишки?

2.В связи, с чем применяется селективная эндоваскулярная терапия?

3.Из какой группы применяются лекарственные препараты для проведе-

ния селективной эндоваскулярной терапии?

4. В какую артерию устанавливается микрокатетер для селективного под-

ведения лекарственных препаратов при дуоденальных свищах?

5.Под каким углом вводится игла Сельдингера?

6.Какое количество контрастного вещества используется при пробном введении?

52

ПРИМЕНЕНИЕ БИОИМПЛАНТОВ ПРИ ЗАКРЫТИИ КИШЕЧНЫХ

СВИЩЕЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

При закрытии кишечных свищей в клинической практике применяются различные биоимпланты, целью которых является укрепление линии наложен-

ных на свищ швов. Прежде чем применить их на людях действие их изучалось в эксперименте на животных.

Экспериментальная часть. Для изучения эффективности применения,

каких-либо лекарственных средств или материалов при лечении дуоденальных и тонкокишечных свищей проводятся эксперименты на животных, позволяю-

щие выявить или исключить лечебный эффект предлагаемой методики. Наибо-

лее подходящими для этого являются кролики породы «Шиншилла», на кото-

рых можно выполнить модель дуоденального свища, с последующим его за-

крытием используя для этого биоимплант, и оценить в различные сроки микро-

циркуляцию в стенке кишки, а также прочность наложенных на кишку швов

(Рис.40). Биоимпланты — средства, обладающие свойством со временем менять свою структуру и становиться близкими по составу и свойству к тем тканям,

куда их внедрили.

Для получения достоверных результатов необходимо провести много-

этапное сравнительное исследование, заключающееся в подборе двух групп животных — основная, где будет применен биоимплант, с целью укрепления швов наложенных при ушивании свища и контрольная, где будет использовать-

ся традиционная методика.

На первом этапе разрабатывается модель дуоденального свища.

На втором этапе, после модулирования дуоденального свища произво-

дится его ушивание двухрядными узловыми капроновыми швами в контроль-

ной группе животных, тогда как в основной группе используются однорядные швы, поверх которых укладывается и подшивается к серозной оболочке кишки биоимплант в виде «заплаты».

53

Рис.40. Схема изображения выведенной петли двенадцатиперстной киш-

ки на переднюю брюшную стенку и ушивания лапаротомной раны в прямой проекции (стрелками показано движение желудочно-дуоденального содержи-

мого). (Собственное наблюдение).

На третьем этапе проводится оценка кровотока в стенке кишки при по-

мощи лазерной доплеровской флоуметрии с последующим исследованием прочности наложенных на кишку швов при помощи пневмопрессии;

На четвертом этапе производятся морфологические исследования сег-

мента кишки несущей свищ.

На пятом этапе животные выводятся из эксперимента.

54

Моделирование свища производится следующим образом: производится верхняя срединная лапаротомия с выделением и выведением двенадцатиперст-

ной кишки на переднюю брюшную стенку. После этого делается дуоденотомия на 1/3 диаметра кишки и ушивание лапаротомной раны так, чтобы выделенная петля осталась снаружи.

Через сутки от модулирования свища все животные подвергаются прове-

дению релапаротомии, во время которой производится ушивание свищей од-

ним из выше описанных способов и погружением кишки в брюшную полость.

Для изучения динамики заживления ушитых свищей производятся в по-

следующем релапаротомии в различные сроки. После релапаротомии исследу-

ется микроциркуляция в области ушитого свища методом лазерной доплеров-

ской флоуметрии, производится пневмопрессия по методике М.А. Нартайлако-

ва (1989 г.) и забирается участок кишки для выполнения морфологических ис-

следований.

Микроциркуляторные исследования показывают, что ткани кишки вокруг смоделированного свища страдают глубокими микроциркуляторными наруше-

ниями, что связано со стазом и дисфункциональной дилатацией капилляров у животных обеих групп в равной степени. Однако в основной группе животных при последующих исследованиях показатели микроциркуляции были лучше по сравнению с группой контроля, что можно объяснить наличием второго ряда швов, который усугублял ишемию за счет механического фактора.

При проведении пневмопрессии в различные сроки эксперимента путем механической тракции кишки несущей свищ были получены данные свидетель-

ствующие о более высокой прочности животных основной группы. Так на 30-е

сутки эксперимента механическая прочность в группе контроля составила 88,7

мм.рт.ст., тогда как в основной группе, где применялся биоимплант, она дости-

гала 98,4 мм.рт.ст.

При изучении морфологических изменений были получены следующие данные. В первые трое суток после начала эксперимента у животных обеих групп была примерно одинаковая картина. Однако в последующем морфологи-

55

ческая картина отличалась в сравниваемых группах. Так на 14-е сутки у всех животных отмечалось полнокровие сосудов, но в основной группе отмечался незначительный отек межуточной ткани, что говорит о постепенной нормали-

зации сосудистой проницаемости и трансэндотелиального обмена. На 30-е сут-

ки в группе контроля отмечается массивное разрастание грубоволокнистой со-

единительной ткани со значимыми деформациями кишечной стенки. В основ-

ной группе к этому времени отмечается скопление фибробластов и разрастание зрелой волокнистой ткани.

Таким образом, применение биоимплантатов при операциях у экспери-

ментальных животных способствует более раннему восстановлению микроцир-

куляторных расстройств с формированием в зоне патологических изменений нежноволокнистой соединительной ткани, отличающейся достаточным уров-

нем перфузии крови в каппилярном звене микроциркуляторного русла.

Клиническая часть. Перед проведением клинического исследования больных с дуоденальными и тонкокишечными свищами разделили на 2 группы:

основная и группа сравнения. В основной группе пациентов кишечные свищи ушивались однорядными узловыми швами с укреплением их путем укладки по-

верх их биоимпланта в виде «заплаты» с подшиванием к серозной оболочке кишки. Размеры имплантата подбираются таким образом, чтобы его края после укладки и расправления, находились на расстоянии 2,0-2,5 см от линии швов.

Кроме использования биоимпланта у пациентов основной группы применялась селективная эндоваскулярная терапия. После применения методики оценива-

лись результаты клинических эффектов. Применение биоимплантатов позволя-

ет сократить количество несостоятельности швов на кишке в два раза, при этом возникающая несостоятельность швов у этих пациентов является частичной,

что позволяет добиться ее заживления, или перевода в сформированный свищ.

Кроме того, снижение числа несостоятельности швов на кишке приводит к со-

кращению гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости, а также уменьшению числа оперативных вмешательств, направленных на купирование возникших осложнений.

56

Клинический пример

Пациент Н., 46 лет был оперирован в экстренном порядке в условиях ЦРБ по поводу острого деструктивного панкреатита дважды. Через трое суток после последней операции по дренажам из брюшной полости начала по-

являться желчь. Было заподозрено появление кишечного свища, в связи, с чем пациент был переведен в специализированное отделение гнойной хирургии Рес-

публиканской клинической больницы. При обследовании больного отмечается клиника перитонита, а также желчное отделяемое по дренажам из брюшной полости. По данным УЗИ в правых отделах брюшной полости свободная жид-

кость объемом до 500,0 мл. Учитывая клинику перитонита, пациент после трехчасовой подготовки был взят на экстренное оперативное вмешательство по жизненным показаниям. Под интубационным наркозом выполнена релапа-

ротомия во время которой выявлены два несформированных свища тощей кишки на расстоянии 10 см от связки Трейца (место перехода двенадцати-

пертсной кишки в тощую) и 5 см расстоянием между собой. Диаметр свищей составил 0,5 см каждый. Кроме этого, имелись явления распространенного фибринозно-гнойного перитонита (токсическая фаза). С учетом высокого расположения свищей и наличие перитонита выполнить резекцию кишки не представлялось возможным, в связи, с чем было выполнено ушивание свищей однорядными узловыми швами с укреплением их биоимплантом. Брюшная по-

лость санирована и редренирована. Через двое суток выполнена санационная релапаротомия, при которой выявлено, что швы на кишке состоятельные. На третьи сутки начата селективная эндоваскулярная ангиотропная терапия.

На пятые сутки санационная релапаротомия, во время которой попрежнему отмечается состоятельными швы на кишке и склеивание имплантата с се-

розной оболочкой кишки. С учетом купирования перитонита продолженных санационных релапаротомий не понадобилось. Явления панкреатита также были купированы, и пациент через 26 суток был выписан на амбулаторное до-

лечивание.

57

Вопросы к главе:

1.Какова основная цель использования биоимплантов при ушивании кишечных свищей?

2.Способны ли биоимпланты менять свою структуру?

3.Какие швы используются в котрольной группе животных при ушива-

нии свища?

4.На каком этапе и при помощи чего проводится оценка кровотока в

кишке?

5.Что такое пневмопрессия, и как она проводится?

6.По каким размерам подбирается биоимплант?

58

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищей яв-

ляется одной из самых трудных задач в абдоминальной хирургии. Несмотря на внедрение новых методов диагностики, и современных способов лечения, ле-

тальность при данной патологии остается высокой, а в некоторых случаях хи-

рурги бессильны, что-либо сделать (Рис.41).

Рис.41. Множественные несформированные тонкокишечные свищи (ука-

заны стрелками) на фоне плотной и распространенной по всему животу грану-

ляционной ткани «панцирный живот». (Собственное наблюдение).

59