Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи, 2021

− операция Бильрота — резекция кишки со стомой.

Рис.27. Илеостома перед своим закрытием.

Существуют следующие способы анастомозирования кишок: конец-в-

конец; конец-в-бок; бок-в-бок (Рис.28). Формирование межкишечных анасто-

мозов должно проходить с обязательным соблюдением прецезионной техники для предотвращения несостоятельности анастомоза в послеоперационном пе-

риоде. Перед проведением планового закрытия тонкокишечного свища обяза-

тельным условием является ретроградное рентгенконтрастное исследование толстой кишки — ирригография с целью убеждения в том, что толстая кишка проходима (Рис.29).

40

Рис.28. Виды межкишечных анастомозов.

Рис.29. Ирригограмма. Отмечается заполнение контрастом всех отделов толсто кишки, что свидетельствует о ее проходимости. (Собственное наблюде-

ние).

41

Рис.30. Закрытие петлевой илеостомы.

Рис.31. Вид брюшной стенки после лапаротомии и закрытия тонкоки-

шечной стомы. (Собственное наблюдение).

42

Клинический пример

Пациент А., 56 лет перенес 4 месяца назад ряд операций по поводу ноже-

вого ранения брюшной полости с повреждением тонкой кишки и формировани-

ем в последующем перитонита вследствие образования несформированных тонкокишечных свищей. В итоге хирурги были вынуждены выполнить нало-

жение петлевой илеостомы. Послеоперационный период протекал без особен-

ностей, илеостома функционировала, и через 4 месяца пациент был госпита-

лизирован на плановое оперативное лечение, однако рентгенконтрастное ис-

следование толстой кишки выполнено не было. В плановом порядке под инту-

бационным наркозом больному выполнено оперативное вмешательство – за-

крытие илеостомы по Мельникову (без ревизии брюшной полости). Через 2-е

суток после операции у пациента появилась клиника острой кишечной непро-

ходимости, ввиду чего была назначена и выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, подтвердившая явления кишечной непроходимости в виде Чаш Клойбера (Рис.32).

Консервативное лечение не привело к успеху, в связи, с чем пациент по жизненным показаниям, в экстренном порядке, под интубационным наркозом был подвергнут повторному оперативному лечению. Была выполнена лапаро-

томия с ревизией брюшной полости, в которой было выявлено большое количе-

ство различных старых спаек, одна из которых передавливала печеночный угол ободочной кишки и вызывала тем самым в ней непроходимость. Межкишеч-

ный анастомоз, несмотря на раздутую тонкую кишку, был состоятельным.

Было выполнено рассечение всех спаек с расправлением толстой кишки, за-

крытая интубация с декомпрессией тонкой кишки, дренирование брюшной по-

лости.

В последующем состояние пациента нормализовалось, моторика кишеч-

ника восстановилась, и пациент был выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

43

Рис.32. Чаши Клойбера. (Собственное наблюдение).

Вопросы к главе:

1.Какое основное показание является к безотлагательному оперативному лечению при свищах 1-го и 2-го типов?

2.Возможно, ли выполнить ушивание несформированного дуоденального свища в реактивную фазу перитонита?

3.В какую фазу перитонита нужно проводить аспирационное дренирова-

ние зоны расположения дуоденального свища двухпросветными дренажами?

4. Не более, каких размеров относительно диаметра тощей кишки допус-

кается ушивание свища в реактивную фазу?

5.Не более, каких размеров относительно диаметра подвздошной кишки допускается ушивание свища в реактивную фазу?

6.В какие фазы перитонита нужно выведение илеостомы?

7.Какие нужны условия для выполнения плановых оперативных вмеша-

тельств при тонкокишечных свищах?

44

8. Какие нужно провести подготовительные мероприятия перед закрыти-

ем илеостомы?

9. Что предполагает собой способ анастомозирования кишок конец-в-

конец; конец-в-бок; бок-в-бок?

10. С какой целью пациенту перед закрытием тонкокишечной стомы проводится ирригография?

45

СЕЛЕКТИВНАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ТЕРАПИЯ

Одной из основных причин возникновения несформированных кишечных свищей является ухудшение микроциркуляции, что приводит к изменению трофики в тканях кишечной стенки с последующим нарушением ее целостно-

сти. Исходя из этого, возникает необходимость в коррекции микроциркулятор-

ных нарушений, путем расширения капилляров, используя для этого ангио-

тропные лекарственные препараты. Применение системного способа введения в

кровеносное русло ангиопротекторов имеет кратковременный и нестойкий эф-

фект ввиду распространения лекарственного препарата по всему организму. В

связи с этим применяется селективная эндоваскулярная терапия, при помощи которой удается доставлять ангиопротекторы, и добиваться их длительного присутствия в локальной зоне — кровеносном русле участка кишки, подвер-

женному трофическим изменениям. Этот вид лечения применяется у больных,

которым производится ушивание свищей с целью состоятельности швов на кишке.

Для проведения ангиотропной терапии используются препараты группы альфа-адреноблокаторов, которые обладают значительным вазодилатирующим фармакологическим воздействием, и оказывают положительное влияние на ге-

модинамические, а также метаболические процессы. Благодаря альфа-

адреноблокирующему воздействию повышается скорость кровотока в тканях, а

также снижается агрегация тромбоцитов в крови, и улучшаются ее гемореоло-

гические показатели. Кроме того, альфа-адреноблокаторы оказывают спазмо-

литическое и в то же время миотропное воздействие на мышечную оболочку сосудов, тем самым повышая их проницаемость, что насыщает артериальный кровоток глюкозой и кислородом.

Методика проведения селективной ангиотропной терапии заключается в следующем. В послеоперационном периоде (2–3 сутки), после ушивания ки-

шечного свища больным производится установка тонких микрокатетеров

(Рис.33) в желудочно-двенадцатиперстную артерию (a. gastroduodenаlis) при

46

дуоденальных свищах и в верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior) при тонкокишечных свищах под рентген контролем на ангиографиче-

ской установке (Рис.34). Для этого производится катетеризация аорты и чрев-

ного ствола по методике Сельдингера-Эдмана под местной анестезией следую-

щим образом. После определения пульсации бедренной или плечевой артерии производится анестезия кожи и подкожной клетчатки вокруг сосуда 0,5–2 %

раствором местного анестетика (например, новокаина). Затем над сосудом в месте пункции скальпелем производится разрез кожи. Через этот прокол кожи под углом 45° к коже бедра или плеча медленно проводится игла Сельдингера,

и устанавливается на передней стенке бедренной или плечевой артерии, о чем свидетельствуют ее пульсирующие движения (Рис.35).

Рис.33. Микрокатетер для селективного введения ангиопротекторов.

Колющим движением пунктируется стенка бедренной или плечевой арте-

рии, после чего у хирурга появляется ощущение «проваливания». Мандрен удаляется, игла еще более наклоняется к бедру или плечу, и ее медленно выво-

дят. При появлении алой пульсирующей струи крови через просвет иглы в ар-

терию вводят проводник мягким концом в центральном направлении на длину

10–15 см. Иглу извлекают наружу, артерию в месте пункции, во избежание подтекания крови, прижимают пальцем.

47

Рис.34. Ангиографическая установка.

Рис.35. Пункция артерии с установкой катетера при помощи иглы Сель-

дингера.

48

На свободный конец проводника надевают катетер соответствующего диаметра, и по проводнику легкими вращательными движениями вводят в аор-

ту. Насильственное проведение зонда категорически противопоказано. Затем проводник удаляют. Катетер промывают раствором гепарина, и под рентгенов-

ским контролем конец его вводят в устье чревного ствола (Рис.36). Поиск устья чревного ствола проводят вдоль аорты вращательными движениями по часовой стрелке или против нее на уровне 12 грудного — 1-го поясничного позвонков,

направляя «клюв» зонда кпереди. Место нахождения и контроль правильности расположения катетера осуществляют путем пробного введения 3–5 мл кон-

трастного вещества. О локализации кончика в заданном положении свидетель-

ствует «кивок» его при глубоком дыхании больного. Варианты аномального отхождения чревной артерии и ее ветвей, неудачно подобранная кривизна зон-

да, резко выраженные атеросклеротические изменения сосудов могут послу-

жить причиной неудачной попытки катетеризации чревного ствола. В этих си-

туациях верхушку зонда для проведения внутриартериальной инфузионной те-

рапии устанавливают на 5–6 см выше обычного уровня отхождения чревного ствола. Катетер фиксируют вблизи места пункции двумя швами к коже бедра или плеча (Рис.37). Больного переводят в реанимационное отделение, где ему проводят длительную чрескатетерную внутриартериальную терапию в течение

6–7 суток путем введения ангиопротекторов. Рентгенограммы катетеризиро-

ванных артерий представлены на рисунках 38–39.

49