Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи, 2021

Ушитый свищ 12 -перстной кишки

Рис.16. Дивертикулизация двенадцатиперстной кишки с дуоденостомией

и наложением гастроэнтероанастомоза по Ру.

30

Рис.17. Аспирация двухпросветной трубкой.

2. Операции, выполняемые при несформированных свищах тощей

кишки.

Реактивная фаза перитонита:

− ушивание свища, в том числе с укреплением линии швов различными имплантатами при одиночных свищах размерами не более 1/2 диаметра кишки

(Рис.18);

− резекция участка кишки, несущей свищ, более 1/2 диаметра кишки ли-

бо несколько близко расположенных свищей независимо от их размера с нало-

жением межкишечного анастомоза (Рис.19).

Токсическая фаза перитонита:

− резекция участка кишки, несущей свищ(щи), с формированием еюно-

стомы по Майдлю (Рис.20);

− двуствольная еюностомия участка кишки, несущей свищ, с наложени-

ем межкишечного анастомоза (Рис.21).

Терминальная фаза перитонита:

− наложение питательной еюностомы (Рис.22) и аспирационное дрениро-

вание зоны расположения свища двухпросветными дренажами.

31

Рис.18. Укрепление швов ушитого свища биоимплантатом. (Собственное наблюдение).

Рис.19. Резекция участка тонкой кишки несущей свищ с одномоментным формированием межкишечного анастомоза

32

Рис.20. Еюностома по Майдлю: А — отводящий конец тощей кишки, выведенный на переднюю брюшную стенку; Б — приводящий конец тощей кишки, вшитый в бок отводящего конца (стрелками указано направление пассажа кишечного содержимого: — по кишке; — наружу).

Рис.21. Двуствольная еюностомия участка кишки, несущей свищ с наложением межкишечного анастомоза.

33

Рис.22. Наложение питательной еюностомы: 1 — наложение кисетного шва; 2 — вскрытие кишки; 3 — установка трубки в просвет кишки и завязыва-

ние вокруг нее кисетного шва; 4 — фиксирование трубки вместе с кишкой к брюшной стенке.

3. Операции, выполняемые при несформированных свищах под-

вздошной кишки.

Реактивная фаза перитонита:

−ушивание свища, в том числе с укреплением линии швов различными имплантатами при одиночных свищах размерами не более 2/3 диаметра кишки;

−резекция участка кишки, несущей свищ, более 2/3 диаметра кишки ли-

бо несколько близко расположенных свищей независимо от их размера с нало-

жением межкишечного анастомоза.

34

Токсическая и терминальная фазы перитонита:

− выведение петли кишки, несущей свищ, в виде двуствольной илеосто-

мы при наличии одиночного свища (Рис.23);

− резекция петли, несущей несколько близко расположенных свищей, с

выведением одноствольной или двуствольной раздельной илеостомы (Рис.24– 25).

Рис.23. Двуствольная илеостома по Торнболу.

35

Рис.24. Одноствольная илеостома.

Рис.25. Двуствольная раздельная илеостома.

36

В послеоперационном периоде для опорожнения илеостомы используют калоприемники (Рис.26).

Рис.26. Калоприемник вокруг илеостомы. (Собственное наблюдение).

Клинический пример

Больной Р., 46 лет был оперирован в экстренном порядке в условиях ЦРБ по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Была выполнена лапаротомия, рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости, за-

крытая интубация кишки с дренированием брюшной полости. В послеопераци-

онном периоде у больного возникла клиника перитонита с поступлением ки-

шечного отделяемого (химус) по дренажам из брюшной полости. В экстрен-

ном порядке было выполнено УЗИ брюшной полости, при котором выявлено наличие свободной жидкости по всему животу. С учетом появления осложне-

ний пациент по линии санитарной авиации был переведен в отделение гнойной

хирургии Республиканской клинической больницы. При поступлении состояние

37

пациента тяжелое, отмечается вздутие живота, отсутствие перистальти-

ки кишечника, положительные перитонеальные симптомы. По дренажам из брюшной полости поступает кишечное отделяемое. С учетом изложенного с диагнозом перитонит и кишечный свищ пациент был взят после кратковре-

менной предоперационной подготовки на оперативное лечение. Была выполне-

на релапаротомия во время которой выявлено следующее: в брюшной полости отмечается во всех отделах мутный выпот до 800,0 мл с наличием гноя, фиб-

рина и кишечного содержимого; петли тонкой кишки раздуты до 5,0 см, не пе-

рестальтируют; при детальной ревизии тонкой кишки выявлено 2 дефекта тощей кишки до 1,0 см каждый, расположенных на расстоянии 15,0 см друг от друга. По полученным данным была выставлена токсическая фаза перито-

нита, в связи, с чем выполнена резекция участка кишки несущей свищи с фор-

мированием еюностомы по Майдлю, санация и дренирование брюшной поло-

сти.

Основной диагноз: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость

(операция в ЦРБ – лапаротомия, рассечение спаек, устранение кишечной не-

проходимости).

Осложнения: Множественные, одноуровневые, несформированные, вы-

сокие, неполные, тонкокишечные свищи (J). Разлитой каловый перитонит.

Токсическая фаза.

В последующем больной был еще дважды оперирован в связи с перито-

нитом – выполнялись программные санационные релапаротомии. В результа-

те проведенного лечения явления перитонита купированы, и пациент был вы-

писан на амбулаторное долечивание уже со сформированным тощекищечным свищем (еюностома Майдля).

Плановые оперативные вмешательства

Плановые операции проводятся в тех случаях, когда явления воспаления в брюшной полости и стенке кишки купируются, а свищ становится сформиро-

ванным, что позволяет выполнить безопасное разделение кишечных петель

38

(Рис.27). Оптимальный срок для операции составляет от 3 до 6 месяцев с мо-

мента формирования губовидного свища, а состояние больного считается ком-

пенсированным. Целью операции является резекция кишки, несущей свищ, с

формированием энтеро-энтероанастомоза. Резекцию кишки, несущей свищ,

выполняют отступя от свищевого дефекта на несколько сантиметров с обяза-

тельным отсутствием воспалительной инфильтрации в области пересечения кишки. Операция по закрытию стомы предполагает формирование нового ки-

шечного пути для выделений (реконструкция) или восстановление работоспо-

собности существующего тракта с помощью анастомоза (соединения) отделов кишечника в единую систему.

Перед проведением операции по закрытию стомы пациентам назначаются подготовительные мероприятия:

− подбор оптимальной диеты с учетом воздействия пищевых компонен-

тов на функции ЖКТ;

−применение лечебных мазей для ликвидации воспалительных явлений

взоне стомы;

−ирригация асептическими растворами функционирующих отделов по-

звоночника;

−проведение гидрогимнастики отключенного сегмента кишечника;

−проведение комплекса лечебной физкультуры для повышения тонуса мышц анального сфинктера и тазового дна.

Для различных видов стом и в зависимости от ее особенностей, для каж-

дого пациента подбирается индивидуальный метод закрытия стом:

−метод Майдля;

−метод Мельникова — метод закрытия двуствольных стом;

−метод Витебского — ликвидация илеостомы анастомозом с восходя-

щей ободочной кишкой;

−метод Гаккера-Джанелидзе — обходной анастомоз с выключением петлевой стомы;

−операция Мезоннева — обходной анастомоз с сохранением стомы;

39