Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи, 2021

анализировать перистальтику желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок, а

также рельеф слизистых оболочек, различного рода деформации, дефекты или

«депо» наполнения контрастной массы. Кроме этого, можно проследить за эва-

куаторным процессом, степенью (наличием) проходимости отводящей кишки

(Рис.7). Несмотря на большие возможности современных методов диагностики

(УЗИ и КТ) рентгенологические методы исследования остаются крайне акту-

альными на сегодняшний день и не могут быть заменены другими способами исследований.

Рис.7. Несформированный неполный наружный свищ двенадцатиперст-

ной кишки, 3 тип, . Пероральное рентгенконтрастное исследование. (Соб-

ственное наблюдение).

20

Вопросы к главе:

1. Какие наряду с обезвоживанием и гипотонией изменяются гематологи-

ческие показатели при кишечных свищах?

2.Чем больше дебит, тем ниже уровень чего в крови?

3.При среднефункционирующем свище уровень белка в крови ниже, ка-

кого значения?

4.Что позволяют оценить УЗИ и КТ в брюшной полости и забрюшинном пространстве?

5.Какие задачи решаются при помощи ФГДС?

6.Каковы возможности рентгенконтрастного исследования при кишеч-

ных свищах?

21

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

СНЕСФОРМИРОВАННЫМИ ДУОДЕНАЛЬНЫМИ

ИТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

Для восстановления непрерывности кишечника при несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищах применяют как консервативные мето-

ды лечения, так и оперативные. По общепринятым подходам лечение всех больных начинают с проведения консервативных мероприятий, целью которых является, как минимум, перевести свищ из несформированного в сформирован-

ный и, как максимум, добиться закрытия свища неоперативным путем. При не-

эффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.

В таких случаях консервативное лечение играет роль предоперационной подго-

товки.

Основные пункты консервативного лечения направлены на:

−прекращение утечки кишечного содержимого через свищ;

−блокирование желудочной, дуоденальной, панкреатической, печеноч-

ной секреции;

−защиту кожи от мацерации (Рис.8–9);

−возвращение в просвет желудочно-кишечного тракта пищеварительных соков, выделяемых через свищ;

−коррекцию объема циркулирующей крови, электролитов, белков, кис-

лотно-щелочного состояния;

− борьбу с инфекцией.

К консервативным методам лечения кишечных свищей относятся:

1. Лечение с помощью закрытых методов, т.е. с использованием гермети-

зирующих устройств — обтураторов.

2.Лечение открытыми методами, т.е. без герметизации свищевого дефекта.

3.Фармакотерапия.

4.Пищевая (нутритивная) поддержка.

22

Рис.8. Мацерация кожи в результате поступления кишечного отделяемого из кишечного свища.

Рис.9. Мацерация кожи при свище подвздошной кишки.

23

Выбор конкретного способа лечения больных с несформированными ки-

шечными свищами является сугубо индивидуальным.

Обтурация наружных кишечных свищей является одним из распростра-

ненных способов их лечения. На сегодняшний день существует много различ-

ных моделей для обтурации кишечных свищей, одной из них является обтура-

тор, состоящий из двух резиновых пластин, зафиксированных на кишечной стенке (Рис.10).

Рис.10. Обтуратор, установленный при несформированном тонкокишеч-

ном свище (1 — верхняя пластина; 2 — нижняя пластина).

Обтурацию можно использовать как метод подготовки больного к опера-

тивному лечению, не дожидаясь заживления раны сразу после формирования свища. В то же время у 10–20 % больных свищи заживают без операции, при сроках обтурации до 3-х месяцев. Кроме закрытия тонкокишечных обтураторы можно использовать для закрытия толстокишечных свищей (Рис.11).

24

1

2

Просвет кишки

Рис.11. Обтуратор, установленный при несформированном толстокишеч-

ном свище.

Открытый метод лечения больных с несформированными дуоденаль-

ными и тонкокишечными свищами является одной из альтернатив обтурации, и

предполагает постоянную круглосуточную эвакуацию свищевых выделений вручную или с помощью механических средств. Вручную выделения может эвакуировать сам больной, или обслуживающий персонал с помощью резино-

вой груши (Рис.12) либо шприца. К механическим средствам можно отнести дренирование за счет дренажной трубки, применение вакуумных аппаратов

(Рис.13).

Обтурацию и открытый метод лечения можно применять у больных со свищами IV типа, когда свищ(щи) открывается в рану.

Фармакотерапевтические мероприятия при несформированных дуоде-

нальных и тонкокишечных свищах включают в себя использование препаратов,

которые способствуют подавлению кишечной секреции. С этой целью исполь-

зуют атропин и пролонгированный синтетический аналог соматостатина - сан-

25

Рис.14. Система, заполненная питательной смесью.

К основным нутритивным препаратам относят полимерные гиперкалори-

ческие (1,5 ккал/мл) гипернитрогенные (7–7,5г белка на 100 мл) питательные смеси (Нутрикомп Энергия, Нутрикомп Иммунный, Нутризон и др.).

Вопросы к главе:

1. Какова задача минимум, и задача максимум при проведении консерва-

тивного лечения кишечных свищей?

2.Что такое мацерация кожи, и в результате чего она наступает?

3.Из чего состоит и каков принцип действия обтуратора?

4.В чем принцип открытого способа лечения кишечных свищей?

5.Какова цель фармакотерапии при кишечных свищах?

6.Что такое нутритивная поддержка?

27

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

СНЕСФОРМИРОВАННЫМИ ДУОДЕНАЛЬНЫМИ

ИТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

Выбор метода оперативного лечения кишечных свищей является диску-

табельным вопросом современной хирургии, а успех хирургического вмеша-

тельства, прежде всего, определяется четким выставлением показаний.

Экстренные оперативные вмешательства

Показанием к безотлагательному оперативному вмешательству при не-

сформированных дуоденальных и тонкокишечных свищах является инфекци-

онный процесс в брюшной полости - распространенный перитонит (Рис.15) в

результате наличия свищей I и II типов.

Рис.15. Распространенный гнойный перитонит — токсическая фаза. От-

мечается гной между гиперемированными петлями кишки.

28

Объем оперативного вмешательства зависит от уровня расположения свища, его размеров и фазы (времени) развития перитонита.

Существуют следующие виды операций:

1. Операции, выполняемые при несформированных дуоденальных

свищах.

Реактивная фаза перитонита (первые 24 часа) — стадия максимальных

местных проявлений и менее выраженных общих проявлений:

−ушивание свища, в том числе с укреплением линии швов различными имплантатами при одиночных свищах размерами не более 1/2 диаметра кишки;

−ушивание свища с дивертикулизацией (отключение из пассажа) двена-

дцатиперстной кишки и наложением гастроэнтероанастомоза при размерах свища более 1/2 диаметра кишки.

Токсическая фаза перитонита (24–72 часа) — стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации:

− ушивание свища с различными вариантами дуоденостомии при оди-

ночных свищах размерами не более 1/2 диаметра кишки;

− ушивание свища с дивертикулизацией двенадцатиперстной кишки с дуоденостомией и гастроэнтероанастомозом при размерах свища более 1/2

диаметра кишки (Рис.16).

Терминальная фаза перитонита (свыше 72 часов) — стадия глубокой интоксикации на грани обратимости:

− аспирационное дренирование зоны расположения свища двухпросвет-

ными дренажами (Рис.17).

29