Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи, 2021

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ

С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕСФОРМИРОВАННЫХ

ДУОДЕНАЛЬНЫХ И ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Для больных с несформированными дуоденальными и тонкокишечными свищами характерны: потеря кишечного содержимого; продолжающийся вос-

палительный процесс в ране и брюшной полости; гнойно-септические ослож-

нения, в том числе системного характера; глубокие нарушения функций многих органов и систем организма.

Немаловажное значение для повышения качества лечения больных имеют знания о том, когда возникают несформированные дуоденальные и тонкоки-

шечные свищи (Таб.2).

Таблица 2

Сроки возникновения несформированных дуоденальных

и тонкокишечных свищей (по собственным данным, полученнным

при работе в РКБ им. Г.Г.Куватова)

Как видно из таблицы наиболее часто несформированные дуоденальные и

тонкокишечные свищи возникают на 3-6 сутки послеоперационного периода —

в 65,6 % случаев.

10

К местным клиническим проявлениям кишечного свища относится харак-

тер отделяемого по которому можно предварительно судить об уровне распо-

ложения свищевого дефекта:

−пища, выделяющаяся сразу после ее приема — желудок;

−обильная примесь желчи с пузырьками газа и мацерацией кожи в окружности свищевого отверстия — двенадцатиперстная или тощая кишка;

−химус без неизмененной желчи и видимых фрагментов легко усваива-

ющейся пищи — подвздошная кишка.

Для определения оптимального времени этапности и объема оперативно-

го вмешательства большое значение имеют знания о том, какие имеются потери по свищу(ам), т.е. его дебит. В зависимости от дебита наблюдаются различные симптомы нарушения водно-электролитного обмена, среди которых преобла-

дают следующие клинические проявления: потеря массы тела, сухость слизи-

стых и кожных покровов, снижение тургора кожи и тонуса наполнения перифе-

рических вен, гипотония, склонность к ортостатическому коллапсу.

Существует градация кишечных свищей по дебиту:

−до 500,0 мл — малофункционирующие;

−500,0 – 1500,0 мл — среднефункционирующие;

−более 1500,0 мл — обильно функционирующие.

Кроме этого, важным является, какой это свищ по уровню расположения и эвакуации химуса дистальнее свища, т.е. полный или неполный. При полном кишечном свище все содержимое выделяется наружу, в связи, с чем стул отсут-

ствует (Рис.1). Такой свищ быстро приводит к истощению больного, и, чем выше он расположен, тем быстрее будет ухудшаться состояние больного. При неполном свище часть содержимого кишки будет поступать дистальнее свище-

вого дефекта по кишке, что позволит замедлить процесс алиментарного исто-

щения.

11

Рис. 1. Высокий несформированный полный свищ тощей кишки:

проксимальный конец кишки; дистальный конец кишки. Отделяемое пред-

ставлено желчью.

Клинический пример

В специализированное отделение гнойной хирургии Республиканской кли-

нической больницы поступил больной К., 45 лет после перенесенных операций по поводу острого деструктивного панкреатита с панкреонекрозом. Из анамнеза выяснено, что 16 суток назад оперирован в Центральной районной больнице (ЦРБ) по поводу острого панкреатита в экстренном порядке. Под наркозом была выполнена верхняя срединная лапаротомия с марсупиализацией и дренированием сальниковой сумки, а также вскрытием забрюшинной флег-

моны слева. Повторно пациент был оперирован с участием борт-хирурга са-

12

нитарной авиации 10 суток назад, в связи, с возникшим кровотечением из тка-

ней поджелудочной железы и наличием некротических секвестров. Была вы-

полнена релапаротомия, секвестрнекрэктомия, остановка кровотечения пу-

тем прошивания кровеносного сосуда и тампонированием сальниковой сумки.

Трое суток назад мимо установленных дренажей брюшной полости начала по-

ступать желчь, и поэтому пациент был переведен в медицинскую организацию более высокого уровня с подозрением на возникновение кишечного свища. При объективном осмотре и оценке отмечается, что состояние больного тяже-

лое, тургор кожи снижен, отмечается одышка, снижение артериального дав-

ления и диуреза. В общем анализе крови имеется снижение эритроцитов и ге-

моглобина, а в биохимическом анализе крови отмечается снижение всех элек-

тролитов. При осмотре живота в условиях перевязочной визуализируются не-

сколько установленных дренажей брюшной полости и сальниковой сумки, по которым отмечается поступление серозно-геморрагического отделяемого.

Мимо дренажей установленных в правую половину брюшной полости отмеча-

ется поступление водянистого отделяемого с примесью желчи до 500,0 мл за сутки, как было указано в переводном эпикризе. С учетом изложенных данных и согласно выше представленной классификации был выставлен клинический диагноз.

Основной: острый панкреатит тяжелой степени. Тотальный панкрео-

некроз (вторая фаза септической секвестрации). Операции в ЦРБ: лапарото-

мия, марсупиализация и дренирование сальниковой сумки. Релапаротомия,

остановка кровотечения, секвестрнекрэктомия.

Осложнения: несформированный, малофункционирующий, одиночный,

одноуровневый, неполный свищ двенадцатиперстной кишки (D), 3 тип.

С учетом выявленных осложнений пациенту назначено дообследование и предоперационная подготовка.

13

Вопросы к главе:

1. В какие сроки наиболее часто возникают несформированные дуоде-

нальные и тонкокишечные свищи?

2.Для свища, какой кишки характерно выделение желчи?

3.Каковы основные симптомы нарушения водно-электролитного обмена при кишечных свищах?

4.Какой дебит при малофункционирующем кишечном свище?

5.В чем разница между полным и неполным кишечным свищем?

6.При каком полном тонкокишечном свище наступит быстрое истоще-

ние: при низком или при высоком?

14

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ

ДУОДЕНАЛЬНЫМИ И ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМ

Лабораторные показатели крови больных с несформированными дуоде-

нальными и тонкокишечными свищами показывают, что наряду с обезвожива-

нием и гипотонией, отмечаются изменения гематологических показателей: ко-

личества эритроцитов, гематокрита, относительной плотности крови, общего белка с белковыми фракциями и др. Имеется прямая зависимость снижения ко-

личества эритроцитов, содержания гемоглобина и гематокрита от нарастания дебита кишечного содержимого (Таб.3).

Таблица 3

Зависимость гематологических показателей от дебита кишечного свища

(по собственным данным, полученнным при работе

в РКБ им. Г.Г.Куватова)

Из-за длительного течения заболевания у части больных развивается ги-

по- и диспротеинемия, которая также зависит от кишечного дебита (Таб.4). Чем больше дебит, тем ниже уровень белка в крови. Водно-электролитный баланс тоже претерпевает изменения. Снижается суточный диурез и удельный вес мо-

15

чи, появляется протеинурия, осадок и повышенное количество форменных эле-

ментов крови в моче.

Таблица 4

Зависимость общего белка и альбумина от дебита кишечного свища

(по собственным данным, полученнным при работе в РКБ им. Г.Г.Куватова)

Наблюдается повышение содержания мочевины, что объясняется сниже-

нием клубочковой фильтрации за счет уменьшения объема циркулирующей крови.

Из инструментальных методов диагностики используются ультразвуко-

вое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Данные методы ис-

следования позволяют оценить степень распространенности воспалительного процесса, наличие ограниченных жидкостных скоплений, как в брюшной поло-

сти, так и в забрюшинном пространстве (Рис.2–3).

Кроме УЗИ и КТ применяется фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), зада-

чами которой являются: определение уровня свищевого дефекта и его размеры;

выполнение профилактически-лечебных мероприятий; многократная ФГДС

(Рис.4) с целью оценки динамических изменений в зоне свищевого дефекта и проведение зонда ниже свища для энтерального питания (Рис.5); выявления со-

путствующих заболеваний (эрозии, хронический панкреатит, полипы и др.).

16

1

Рис.2. УЗИ брюшной полости. Выявлена отграниченная жидкость в брюшной полости — 1. (Собственное наблюдение).

2

Рис.3. КТ брюшной полости. Выявлена отграниченная жидкость в брюш-

ной полости — 2. (Собственное наблюдение).

17

Рис.4. Фиброгастродуоденоскопия.

Рис.5. Проведение зонда при помощи ФГДС для энтерального питания.

18

Энтеральное питание пациентов с дуоденальными и высокими кишечны-

ми свищами имеет большое значение, поскольку именно благодаря нему пред-

ставляется возможность в адекватной предоперационной подготовке. Кроме этого установленный питательный зонд может длительное время находится в кишечной трубке, что позволит в послеоперационном периоде долго кормить больного. На рисунке 6 представлены примеры возможного энтерального до-

ступа.

Рис.6. Примеры возможного энтерального доступа.

Особое значение придается рентгенологическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое проводится с использо-

ванием специальных контрастных веществ. Данное исследование позволяет

19