Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи, 2021

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России)

В.С. ПАНТЕЛЕЕВ, М.А. НАРТАЙЛАКОВ, М.Р. ГАРАЕВ

НЕСФОРМИРОВАННЫЕ ДУОДЕНАЛЬНЫЕ

И ТОНКОКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

Учебное пособие

Уфа

2021

1

УДК 617-089

ББК 54.547 П 16

Р е ц е н з е н т ы :

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации С.В. Доброквашин

Д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Южно -Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации И.Я. Бондаревский

Пантелеев В.С.

П 16 Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи:

учебное пособие / В.С. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, М.Р. Гараев. — Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2021. — 77 с.: ил. 41, табл. 4.

ISBN 978-5-907209-20-6

Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС ВО 3++ и ООП по специальности «Лечебное дело» для изучения дисциплины «Общая хирургия» на основании рабочих программ и действующего учебного плана.

Содержит современные сведения об этиологии, клинической картине, современных аспектах диагностики и лечения несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищей.

Оснащено тестовыми заданиями и ситуационными задачами. Пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной рабо-

ты с целью изучения отдельных тем дисциплины «Общая хирургия» при подготовке обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Иллюстративный материал заимствован из общедоступных ресурсов интернета, не содержащих указаний на авторов этих материалов и каких-либо ограничений для их заимствования.

УДК 617-089

ББК 54.547

©Пантелеев В.С., Нартайлаков М.А., Гараев М.Р., 2021

ISBN 978-5-907209-20-6 © ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2021

2

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Введение ……………………………………………………………………… 4

Этиология, частота образования и классификация несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищей …………… 6

Функциональное состояние больных с клиническими проявлениями несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищей ………….. 10

Лабораторные и инструментальные методы диагностики больных с несформированными дуоденальными

и тонкокишечными свищами ………………………………………………. 15

Консервативное лечение больных с несформированными дуоденальными и тонкокишечными свищами ……………………………. 22

Оперативное лечение больных с несформированными дуоденальными и тонкокишечными свищами ……………………………. 28

Селективная эндоваскулярная терапия ……………………………………. 46

Применение биоимплантатов при закрытии кишечных свищей в эксперименте и клинической практике ………………………… 53

Заключение ………………………………………………………………….. 59

Тестовые задания …………………………………………………………… 61

Ситуационные задачи ………………………………………………………. 69

Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам ……… 72

Рекомендуемая литература …………………………………………………. 74

3

ВВЕДЕНИЕ

Данное учебное пособие составлено в соответствии с Федеральным Госу-

дарственным образовательным стандартом высшего образования и рабочей программой по дисциплинам: «Общая хирургия» (6 ЗЕ), относящейся к основ-

ному блоку дисциплин.

Пособие подготовлено для формирования профессиональной компетен-

ции ПК-5 обучающихся по специальности «Лечебное дело» и может быть ис-

пользовано как дополнительная литература при изучении отдельных тем дис-

циплины «Общая хирургия». Данное учебное пособие составлено в связи с тем,

что в имеющихся учебных материалах недостаточно освещены современные данные о несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищах.

Цель. Целью освоения дисциплины является формирование у обучаю-

щихся научных представлений о несформированных дуоденальных и тонкоки-

шечных свищах с комплексным подходом к их лечению, способствующих формированию врачебного мышления, их значении в клинической хирургиче-

ской практике.

Место дисциплины. Дисциплина «Общая хирургия» относится к базо-

вым в клиническом цикле дисциплин высшего медицинского образования. Ос-

новные знания, необходимые для изучения дисциплины, формируются в цикле медико-биологических дисциплин, таких как биология, биологическая химия,

анатомия человека, нормальная физиология, гистология, патологическая анато-

мия и другие.

Требования к знаниям и умениям.

Врезультате освоения дисциплины обучающийся должен:

−знать: основные причины возникновения, классификацию, методы ди-

агностики и лечения несформированных дуоденальных и тонкокишечных сви-

щей;

− уметь: пользоваться учебной, научной, научно-популярной литерату-

рой, сетью «Интернет» для профессиональной деятельности; интерпретировать

4

результаты: общеклинических анализов; ультразвукового исследования; рент-

генологических методов исследования при несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищах;

− владеть: навыками постановки предварительного диагноза на основе результатов анамнестического, лабораторного и клинического исследования.

Процесс изучения дисциплин «Общая хирургия» направлен на формиро-

вание в том числе следующей компетенции:

ПК-5 — готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамне-

за, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатоми-

ческих и иных исследований в целях распознавания состояния или установле-

ния факта наличия или отсутствия заболевания.

ПК-10 — Готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не со-

провождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной меди-

цинской помощи.

Образовательные технологии:

−работа обучающихся с литературой;

−поиск учебной и научной информации в сети «Интернет»;

−подготовка рефератов;

−подготовка выступлений с использованием мультимедийных презента-

ций.

5

ЭТИОЛОГИЯ, ЧАСТОТА ОБРАЗОВАНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

НЕСФОРМИРОВАННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ

И ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Несформированные кишечные свищи являются одними из наиболее тя-

желых осложнений в абдоминальной хирургии. В середине ХХ века основными этиологическими факторами возникновения свищей полых органов брюшной полости были огнестрельные ранения. В послевоенное время этиология значи-

тельно изменилась – большая часть свищей возникает после оперативных вме-

шательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (от 3 %

до 50 % и выше). Пациенты с несформированными свищами двенадцатиперст-

ной кишки в отношении всех больных с кишечными свищами различной лока-

лизации составляют от 3,4 % до 33 %. Это связано с тем, что большинство хи-

рургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, так или иначе, связаны с повреждением и восстановлением целостности полых органов.

Основным осложнением подобных вмешательств является несостоятельность швов на кишке наложенных при ее повреждении во время рассечении спаек, а

также анастомозов, достигающая при резекции тонкой кишки 6–30 %. Кроме того, несформированные кишечные свищи развиваются при перитоните, пан-

креонекрозе, закрытой и открытой травме живота (Кригер А.Г. и др., 2015; Лев-

чик Е.Ю. и др., 2017). Летальность при таких осложнениях в середине ХХ века достигала 90 %, снизить которую удалось благодаря современным методам ле-

чения до 50 %. Причинами летальных исходов являются большие потери ки-

шечного химуса из кишечного свища, развитие гнойно-септических осложне-

ний, полиорганная недостаточность. Объем потерь химуса определяет степень выраженности патофизиологических нарушений в организме. Дегидратация и потеря пищеварительных соков при высоких свищах тонкой кишки приводит к ухудшению пищеварению, обратному всасыванию токсических веществ из ки-

шечника, чем и обусловлен летальный исход. Особенно высокая летальность

отмечена у пациентов с несформированными дуоденальными и высокими тон-

6

кокишечными свищами, которая достигает 45–90% (Белоконев В.И., 2005;

Каншин Н.Н., 2007), и которые составляют около 33 % от всех свищей желу-

дочно-кишечного тракта. Основные причины возникновения несформирован-

ных дуоденальных и тонкокишечных свищей (Пантелеев В.С. и др., 2018) пред-

ставлены в таблице 1. Несмотря на разнообразие, приводящих к возникновению кишечных свищей, при их развитии в клинике особое значение имеет наруше-

ние системы гомеостаза в организме больного.

Таблица 1

Основные причины возникновения дуоденальных

и тонкокишечных свищей (по собственным данным, полученным

при работе в РКБ им. Г.Г.Куватова)

С учетом такого диапазона этиологических факторов, механизма разви-

тия, морфологических разновидностей, последствий предложено несколько классификаций, но наиболее актуальной и применяемой в современной хирур-

гии является классификация кишечных свищей, предложенная Белоконевым В.И., Измайловым Е.П. (2005). Данная классификация содержит следующие рубрики:

По локализации свища: пищевод (О); желудок (G); двенадцатиперстная кишка (D); тощая кишка (J); подвздошная кишка (I); слепая кишка (C); восхо-

дящая ободочная кишка (Ca); печеночный изгиб ободочной кишки (СаСt); по-

перечно-ободочная кишка (Сt); селезеночный изгиб ободочной кишки (CtCd);

7

нисходящая ободочная кишка (Cd); сигмовидная кишка (Cs); ректосигмоидный отдел толстой кишки (RCs); прямая кишка (R).

По типу свищей:

1 тип – свищ, открывающийся в свободную брюшную полость; 2 тип – свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолирован-

ную от свободной брюшной полости и недренирующийся наружу; 3 тип – свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолирован-

ную от свободной брюшной полости и дренирующийся наружу; 4 тип – свищ, открывающийся в рану, дном которой являются эвентриро-

ванные петли кишечника, фиксированные к лапаротомной ране или к дефекту апоневроза, изолированные от свободной брюшной полости;

5 тип – сформированные губовидные, трубчатые и переходные неполные свищи в результате исхода лечения свищей других типов, а также желудочные и кишечные стомы, наложенные с лечебной целью: (s) – стома; (1s) – одно-

ствольная энтероили колостома; (2s) – двуствольная энтероили колостома); sМ – энтеростома по Майдлю.

По количеству свищей:

1)одиночные;

2)множественные:

а) одноуровневые;

б) многоуровневые в разных отделах желудочно-кишечного тракта

(желудок и тощая кишка, тощая и подвздошная, подвздошная и ободочная, то-

щая и ободочная и т.д.).

По этиологии:

1) врожденные;

2) приобретенные.

По нарушению эвакуации химуса по желудочно-кишечному тракту ди-

стальнее места расположения свища:

1) неполные свищи;

2) полные свищи.

8

Вопросы к главе:

1.После чего возникает большая часть кишечных свищей?

2.Какое осложнение при наложении кишечных швов ведет к возникнове-

нию несформированного кишечного свища?

3. Назовите основные причины летальных исходов при кишечных сви-

щах?

4.Каков процент дуоденальных и высоких тонкокишечных свищей от всех свищей желудочно-кишечного тракта?

5.Свищ, какой кишки обозначается буквой «I».

6.Свищ, какого типа открывается в свободную брюшную полость?

9