УП Трансплантация (8.12.19)

2.18 – 21 день

3.30 – 40 день

4.7 – 12 день

14.Механизм, лежащий в основе тканевой несовместимости

1.несоответствие по различным видам обмена

2.механизм иммунологической защиты

3.реакция антиген – антитело

4.эндокринная защита

15.Иммунологическая совместимость донор-реципиент определяется посредством:

1.тест на иммунологическую совместимость по крови

2.резус-фактор

3.HLAантитела гистологической совместимости

16.Показаниями к трансплантации сердца являются:

1.Терминальные стадии ишемической болезни сердца

2.Кардиомиопатия с прогнозом длительности жизни менее 1 года

3.Отсутствие возможности реабилитации после острого инфаркта миокарда

4.Повторный инфаркт миокарда в анамнезе

5.Приобретенный субкомпенсированный порок сердца

17.Критериями выбора донора для трансплантации сердца являются:

1.Отсутствие патологии сердца

2.Отсутствие патологии легких

3.Совместимость донор-реципиент по критерию (АВО)

4.Соответствие размеров сердца донора и реципиента

5.Соответствие возраста донора и реципиента

18.Признаками отторжения при трансплантации сердца являются:

1.Гипертермия

2.Тахикардия

3.Брадикардия

4.Повышение АД

5.Понижение АД

19.При кризе отторжения сердечного трансплантата назначается:

1.Преднизолон

2.Ортоклон

3.Антитромбоцитарный глобулин

4.Циклоспорин А

5.Антибиотикотерапия

20.Противопоказаниями для трансплантации печени являются:

31

1.Энцефалопатия различной степени

2.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

3.Атрезия желчных путей

4.Наследственный фиброз печени

5.Сепсис

21.Показаниями для трансплантации печени являются:

1.Вторичный билиарный цирроз

2.Алкогольный цирроз печени

3.Склерозирующий холангит

4.Болезнь Кароли

5.Гепатоцеллюлярный рак

6.Все ответы верны

22.Противопоказаниями для трансплантации печени являются:

1.Резистентный к лечению асцит, нуждающийся в диетических ограничениях и диуретиках

2.Метаболическое заболевание - недостаток альфа-антитрипсина

3.Потеря веса за счет мышечной ткани, низкий уровень белка сыворотки крови

4.Гистиоцитоз X

5.Алкогольный цирроз печени

23.Клиническими признаками отторжения трансплантата печени являются:

1.Желтуха

2.Температура свыше 39оС

3.Боли в правом подреберье

4.Гепатоспленомегалия

5.Гипоальбуминемия

24.Что нельзя отнести к основным хирургическим осложнениям после пересадки печени:

1.кровотечение из зон хирургического вмешательства

2.обструкция желчных путей

3.стеноз сосудистого анастомоза

4.сверхострое отторжение трансплантата

25.Показания к трансплантации почки:

1.кардиомиопатии и другие заболевания сердца с сердечной недостаточностью в терминальной стадии

2.терминальная стадия хронической почечной недостаточности

3.цирроз и другие заболевания печени с печеночной недостаточностью в терминальной стадии

4.сахарный диабет I типа

32

26.Противопоказания к трансплантации почки и возможного реципиента могут быть:

1.Положительный туберкулиновый тест без клинических признаков острого туберкулеза

2.Язва 12-перстной кишки

3.Поликистоз почек

4.Присутствие в крови антигломерулярных мембранных антител

27.Возможные осложнения после трансплантации почки:

1.Отторжение трансплантированного органа

2.Инфекция

3.Гломерулонефрит пересаженной почки

4.Гломерулонефрит почки реципиента

5.Артериальная гипертензия после трансплантации

28.Ранними послеоперационными осложнениями при трансплантации почек являются все, за исключением:

1.Кровотечения

2.Несостоятельности сосудистых анастомозов

3.Формирования мочевого свища

4.Нагноения раны и ложа почки

5.Синдрома Иценко-Кушинга

29.Что не относится к основным хирургическим осложнениям после трансплантации почки:

1.кровотечение из зон хирургического вмешательства

2.обструкция пузырно-мочеточникового анастомоза

3.стеноз сосудистого анастомоза

4.сверхострое отторжение трансплантата

30.Что нельзя отнести к основным хирургическим осложнениям после пересадки поджелудочной железы:

1.кровотечение из зон хирургического вмешательства

2.несостоятельность деодено-еюноанастомоза

3.стеноз сосудистого анастомоза

4.сверхострое отторжение трансплантата

31.Показания к трансплантации поджелудочной железы:

1.кардиомиопатии и другие заболевания сердца с сердечной недостаточностью в терминальной стадии

2.терминальная стадия хронической почечной недостаточности

3.цирроз и другие заболевания печени с печеночной недостаточностью в терминальной стадии

4.сахарный диабет I типа

33

32.Трансплантология лёгких возможна в следующих вариантах:

1.Трансплантология одной доли легкого

2.Трансплантология одного легкого

3.Трансплантология обоих легких

4.Трансплантология одного сегмента легкого

5.Трансплантология обоих легких и сердца

33.Сверхострое отторжение трансплантата возникает чаще всего в сроки:

1.в период от 72 часов до 14 суток после пересадки органа

2.сразу после включения трансплантата в кровоток реципиента и до 72 часов после пересадки

3.в период от 24 часов до 21 суток после операции

4.в период от 1 недели до 6 недель после операции

34.Полноценность проводимой терапии пациента после трансплантации донорского органа оценивается нижеследующими критериями:

1.патоморфологическое исследование биопсийного материала трансплантата

2.регулярное определение в сыворотке крови реципиента концентрации циклоспорина А или такролимуса.

3.интерпретация общих анализов крови и мочи, регулярное определение концентрации циклоспорина А в сыворотке крови реципиента, патоморфологическое исследование биопсийного материала трансплантата, ультрасонография с допплерографией трансплантата, рентгеноконтратное исследование трансплантата

4.интерпретация анализов крови и мочи, регулярное определение концентрации циклоспорина А в сыворотке крови реципиента, патоморфологическое исследование биопсийного материала трансплантата, ультрасонография с допплерографией трансплантата.

34

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. Пациент Д., 52 лет, обратился в поликлинику ЦРБ с жалобами на ноющие тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При обследовании в анализах крови обращает внимание рост общего билирубина за счет обоих фракции, трансаминаз. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявлено уменьшение размеров печени с нарушением структуры. Заподозрен цирроз печени.

Какие методы позволят подтвердить или исключить данный диагноз? При подтверждении диагноза, куда следует направить пациента и с

какой целью?

Задача № 2. Больной И., 47 лет, поступил в приемный покой РКБ с высокой (до 38,8ᴼ С) температурой тела, одышкой, болями в животе. При сборе анамнеза выяснено, что пациент работает вахтовым методом, 3 месяца назад у него при проф. осмотре и дополнительном обследовании были выявлены изменения в моче и биохимическом анализе крови. Тогда от направления в Республиканскую больницу отказался. При настоящем поступлении срочное обследование (УЗИ и КТ органов брюшной полости) показало, что размеры почек уменьшились, а паренхима почек снижена до 12 мм.

О чем свидетельствуют данные обследования больного в стационаре? Какова тактика врача приемного покоя?

Задача № 3. Больному после полного обследования и установления диагноза дилятационная кардиомиопатия проведено хирургическое лечение – реконструктивная операция. Спустя 14 суток после операции был выписан с улучшением и рекомендацией о необходимости соблюдения медикаментозной терапии. Через 12 месяцев после операции при контрольном осмотре и обследовании вновь выявлено ухудшение состояния сердечной мышцы.

О чем могут свидетельствовать ухудшение результатов анализов и состояния больного?

Что следует предпринять в данной ситуации?

Задача № 4. Больная М. 72 лет, доставлена санитарным транспортом в приемный покой с садового участка с жалобами боли в поясничной области, повышение температуры до 39 С, уменьшение количества мочи.

35

Из анамнеза: живёт в садовом участке около 2-х месяцев, последние несколько дней к вечеру постоянно отекают нижние конечности. Травмы, инъекции в данную область отрицает.

При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Положение - сидя на кресле-каталке. Повышенного питания, ИМТ 29,3. Кожные покровы чистые, гиперемия лица, гипергидроз. Температура тела повышена, 38,8 гр. С. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, жесткое, застойные хрипы в нижних отделах. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 96 уд. в мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота нет. Стул со слов пациентки – сутки назад, без особенностей, мочеиспускание не нарушены.

Дообследование: Общий анализ крови: Эр. 3,9*10/12 /л., лейк. 17*10/9/л., гемоглобин 121 г/л, Тр. 245*10/9 /л. Лейкоформула: п/я 7, с/я 53, э 2, лимф. 35, мон. 3 Общий анализ мочи: мочу получить не удалось (моча отсутствует около 6 часов)

БХ крови: общий белок – 60 г/л, креатинин – 920 мкмоль/л, мочевина – 36 ммоль/л, калий - 6,5 ммоль/л, глюкоза - 11,2 ммоль/л.

УЗИ ОБП и почек: Печень, селезенка, поджелудочная железа без особенностей. Почки увеличены в размерах, паренхима до 28 мм, чашечнолоханочная система не расширена.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 86 ударов в минуту, умеренно выраженные диффузные нарушения реполяризации, рубцовые изменения в перегородочной области.

Предположите наиболее вероятные диагнозы больной? Причина заболевания?

Какое медикаментозное лечение показано больной? Какое лечение требуется в экстренном порядке? Какова тактика лечения?

Задача № 5. Пациент 48 лет, обратился в приемный покой с жалобами на боли в правом боку, из-за которых не может спать. Из анамнеза: 5 лет назад был выставлен гепатит «С», не лечился, не наблюдался.

При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Выражение лица страдальческое. Кожные покровы чистые, желтушной окраски. Температура тела повышена, 37,2 гр. С. В легких дыхание везикулярное, рассеянные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС

36

–96 уд. в мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Живот значительно увеличен в размерах, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, напряжения мышц живота нет.

Обследование: Общий анализ крови: Эр. 2,5*10/12 /л., лейк. 11*10/9/л., гемоглобин 81 г/л, Тр. 70*10/9 /л.

Общий анализ мочи: т/желтая, мутная, кислая, уд. вес 1009, белок – 0,045 г/л, эпителий 1-1-0 в п. зр., эритроциты – единичные в п. зр., лейкоциты 2-1-1 в п. зр. Лейкоформула: п/я 4, с/я 51, э 1, лимф. 37, мон.7

БХ крови: общий белок – 50 г/л, креатинин – 120 мкмоль/л, мочевина – 5,6 ммоль/л, калий -5,3 ммоль/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л, АЛТ -120 ед., АСТ 210 ед., общий билирубин – 68 ммоль/л.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 96 ударов в минуту, легкие диффузные нарушения реполяризации.

УЗИ ОБП: печень – повышенной эхогенности, структура неоднородная, воротная вена – 18 мм, проходима, селезенка увеличена. Большое количество жидкости в брюшной полости.

ФЭГДС: Заключение: Варикозное расширение вен пищевода и желудка

–IV степени. Угроза кровотечения.

Предположите наиболее вероятный диагноз больного? Какова причина развития болезни?

Какое медикаментозное лечение показано больному?

Показано ли хирургическое лечение? Если да – по каким показаниям, в каком порядке, в каком объеме и под какой анестезией?

Обоснуйте Ваш вариант лечения. Какие осложнения возможны при отказе от хирургического лечения?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

КСИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

№1. Для установления диагноза цирроза печени необходимо провести: КТ (или МРТ) печени, фиброэластографию, при необходимости – лапароскопию (или под УЗИ контролем) с биопсией печени.

При установлении диагноза цирроза печени пациента следует направить на оперативное лечение в гепатологический центр.

№2. У больного развилось осложнение гломерулоили пиелонефрита в виде острой почечной недостаточности.

Больному необходимо проведение срочной процедуры: проведение сеанса гемодиализа с последующим определением тактики лечения

№3. Данные обследования могут свидетельствовать либо о дальнейшем развитии основного заболевания, либо пациент не придерживался медикаментозного курса лечения.

При ухудшении состояния пациента следует направить на оперативное лечение в специализированный центр кардиохирургического профиля на возможную ретрансплантацию сердца.

№4. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом? Осложнение: Острая почечная недостаточность. Сопутствующий: Ожирение. Сахарный диабет. Ишемическая болезнь сердца? ПИКС? (давность не известна). ХСН?

Причина: контакт с выделениями инфицированных грызунов (переносчиками заболеваний) на садовом участке.

Антивирусные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики.

Экстренное проведение сеанса гемодиализа.

Проведение сеансов гемодиализа до восстановления функции почек. Стимуляция образования мочи. При отсутствии нормализации процесса – хронический гемодиализ. Внесение пациента в лист ожидания трансплантации почки.

38

№ 5. Цирроз печени вирусный «С» этиологии. Осл. Портальная гипертензия. Варикозно расширенные вены пищевода IV степени. Спленомегалия. Вирусный гепатит «С».

Противовирусная терапия при отсутствии медицинских противопоказаний. Антибактериальная терапия. Диуретики.

Показано эндолигирование варикозно расширенных вен пищевода при кровотечении. Лапароцентез с эвакуацией асцита под местной анестезией.

При дальнейшем прогрессировании поражения печени возможно фатальное кровотечение из вен пищевода и желудка. При наличии возможности рекомендована трансплантация печени с последующей противовирусной терапией.

Рекомендуемая литература

Основная:

1.Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте / В.П. Демихов. – М.: Медгиз, 1960. – 259.

2.Трансплантология и искусственные органы / Под ред. С.В. Готье. – М.: Издательство «Лаборатория знаний», 2018.

3.Материалы IV Российского национального конгресса «Трансплантация и донорство органов». Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2019. – Т 21, № 5. – С. 204.

4.Шифф Ю. Болезни печени по Шиффу: Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени / Ю. Шифф, М. Соррел, У. Мэддрей. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

5.Готье, С.В. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации. V сообщение регистра Российского трансплантологического общества / С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2016. – Т. XVIII (2). – С.

5-23.

Дополнительная:

1.Хирургические болезни: учебник: в 2-х т. / Н. В. Мерзликин [и др.]. - М. : Гэотар Медиа, 2012.

2.Гостищев, В. К. Общая хирургия / Гостищев В.К. - 5-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

3.Bussutil, R. W., G. K. Klintmalm. Transplantation of the liver 3rd edition– Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015. P. 1485.

39

Учебное пособие «Трансплантация органов: сердце, печень, почка»

Нуриахметов Рифат Рамзилович – к.м.н., заведующий отделением трансплантации ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, ассистент кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Нартайлаков Мажит Ахметович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Мусин Ильдар Рифович – к.м.н., заведующий отделением органного донорства ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, ассистент кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Гараев Марат Раилевич - к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Чингизова Гульнара Нажиповна - к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Мушарапов Денис Разихович - к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Загитов Артур Раусович – д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ

Золотухин Константин Николаевич – к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации №1 ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Самородов Александр Владимирович – д.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Подписано в печать………… Формат 60х84 1/16. Тираж 50 экз. Заказ

№…

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

40