Методички к занятиям / Методички по практике для студ. ОХ 2024 (1-9)

манипуляции [Электронный ресурс]: Раздел 14: Крикотиреотомия / М. Стоунхэм, Д. Вэстбрук. - Электрон. дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : http://www.studmedlib.ru/ru/doc/IGTR0001-D_PART3_MY.html

Тема «Кровотечение. Методы остановки кровотечений. Кровезамещающие жидкости» на основании рабочей программы «Общая хирургия», утвержденной «30» мая 2024 г.

Рецензенты по представляемым рекомендациям:

Заместитель министра здравоохранения Республики Башкортостан Е.Н. Галимулина;

Директор института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), д.м.н., профессор Б.А. Волель;

Директор института клинической медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., доцент Д.Ю. Константинов

Автор: доцент Гараев М.Р.

Утверждено на заседании № 121 кафедры общей хирургии, трансплантологии и лучевой диагностики от «13» марта 2024 г.

1.Тема и ее актуальность:

Кровотечение (haemorrhagiа) является одной из главных причин смерти лиц с травматическими повреждениями, при ряде хирургических и нехирургических заболеваний, до сих пор нередко ограничивает возможности хирургических способов лечения заболеваний. Поэтому врач любой специальности должен быть готов к оказанию квалифицированной помощи пациентам и пострадавшим при кровотечениях самого различного характера.

Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4 – 5 литров крови (50-80 мл/кг веса человека). Общий объем циркулирующей крови (ОЦК) условно делят на его часть, активно циркулирующую по сосудам(около 60%), и часть, которая не участвует в данный момент в кровообращении, т.е. депонированную (в селезенке, печени, почке, легких и др.), но быстро включаемую в циркуляцию при соответствующих гемодинамических ситуациях (около 40%).

В течение суток по сосудам циркулирует около 8000-9000 л крови. Из этого количества приблизительно 20 л выходит в течение суток из капилляров в ткань в результате фильтрации и возвращается вновь (путем абсорбции) через капилляры (16–18 л) и с лимфой (2–4 л). Объем жидкой части крови, т.е. плазмы (3–3,5 л), существенно меньше, чем объем жидкостиво внесосудистом интерстициальном пространстве (9–12 л) и во внутриклеточном пространстве тела (27–30 л); с жидкостью этих «пространств» плазма находится в динамическом осмотическом равновесии

Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.

Классификации кровотечений:

По характеру кровотечения:

1.Артериальное – пульсирующая струя алой крови;

2.Венозное – медленное истечение темной крови;

3.Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;

4.Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени, селезенки, костного мозга), но в отличие от капиллярного паренхиматозного кровотечения самостоятельно не останавливается.

По причине:

1.Посттравматическое – в результате травмы или ран, в том числе операционных;

2.Аррозионное – за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом: язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей и стенки сосудов;

3.Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов - при болезнях крови (гемофилия), авитаминозе (цинга) и др.

По характеру сообщения с внешней средой: различают наружное,

внутреннее и скрытое кровотечение.

1.Наружное – кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэтому его легко диагностировать.

2.Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой. Разновидности: кровотечение в полости организма и в ткани.

Вполости организма:

а) в брюшную полость – гемоперитонеум, чаще всего при повреждениях паренхиматозных органов; б) в плевральную полость – гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях;

в) в полость суставов – гемартроз; г) в полость сердечной сумки – гемоперикард, скопление значительного

количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца - тампонаду сердца.

В ткани организма:

а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей кровью; б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;

3. Скрытое (наружное скрытое) – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. Его разновидности:

а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др.), проявляется рвотой «кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, то есть «меленой».

б) легочное кровотечение – проявляется кровохарканьем; в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.

В определенных случаях (при профузном характере кровотечения) скрыто кровотечение становится явным.

По времени возникновения:

1.Первичное – кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;

2.Раннее вторичное – кровотечение в первые часы после травмы сосудов за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;

3.Позднее вторичное – кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Клиника кровотечений:

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.

Местные симптомы:

При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить его вид.

При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Ванькивстаньки».

1.Наложение тугой (давящей) повязки;

2.Возвышенное положение конечности;

3.Максимальное сгибание конечности в суставе;

4.Пальцевое прижатие сосуда к кости;

5.Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1,5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическимиизменениями тканей дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынужденный метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами.

6.Тугая тампонада раны;

7.Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;

8.Раздуваемый зонд Блэкмора при пищеводных кровотечениях;

9.Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.

Окончательные методы остановки кровотечений:

1.Механические;

2.Физические (термические);

3.Химические;

4.Биологические.

Механические:

1.Перевязка сосуда в ране;

2.Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;

3.Длительная тампонада ран;

4.Сосудистый шов (боковой, циркулярный);

5.Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез).

Физические (термические): за счет воздействия низких или высоких температур.

Низких:

а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда;

в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

Высоких:

а) тампон, смоченный горячим физ. раствором, для остановки паренхиматозного кровотечения;

б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.

Химические - медицинские препараты: осуществляют свой эффект за счет повышения коагуляционных (свертывающих) свойств крови (хлористый кальций, дицинон, викасол), уменьшают процессы фибринолиза (эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая кислота), вызывают спазм сосудов (адреналин, питуитрин и др.).

Биологические:

Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, биоматериалом «Тахокомб», «Surgicel», различные виды биологических клеев.

Для общего гемостатического действия: переливание плазмы, генноинженерных факторов свертывания крови (например, VII фактор – «НовоСэвен»), переливание плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, фибриногена.

Кровезамещающие жидкости (КЖ)

Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов.

Различают 6 групп КЖ:

1.Гемодинамические (противошоковые) КЖ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.

а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле; б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.

2.КЖ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе,

интоксикациях различного генеза.

а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез; б) Полидез; в) Неокомпенсан.

3.КЖ парентерального питания.

а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид); б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);

в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы; г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.

В настоящее время популярны комплексные препараты сочетающие белки, жиры, углеволы и основные микроэлементыи витамины (Кабивен, Нутрифлекс и т. п.)

4. Электролитные (кристаллоидные) растворы.

Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.

а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия; б) Раствор Рингера-Локка; в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль,

лактосол, поляризующая смесь.

5.Полифункциональные КЖ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.

6.Гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки и внедрения в клинику).

а) Эмульсия перфторуглеродов – переносчики кислорода; б) Полифер – комплекс ионов железа с декстраном;

и) Реоглюман – смесь декстрана, маннита и карбоната натрия.

2.Цель занятия: Овладение врачебными навыками диагностики, первой помощи и квалифицированной помощи при наружных, внутренних и скрытых кровотечений.

Овладение навыками переливания кровезаменителей, определения показаний и противопоказаний к переливанию кровезаменителей,правильного заполнения необходимой документации.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен знать:

-анатомические особенности кровоснабжения органов и систем;

-симптомы наружных, наружных скрытых и внутренних кровотечений;

-методы инструментальной и лабораторной диагностики наружных скрытых и внутренних кровотечений;

-методы определения объема кровопотери;

-функции крови;

-классификацию, виды кровезаменителей, показания к их применению

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

-анатомией кровеносной системы;

-физиологическими аспектами кровоснабжения

-понятиями о группах крови, резус-факторе.

-методами определения группы крови и резус-фактора

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен уметь:

-оказать неотложную помощь при наружных кровотечениях;

-уметь заподозрить внутренние и наружные кровотечения, назначить обоснованное дообследование;

-определить показания к переливанию кровезаменителей;

После освоения темы обучающийся должен частично владеть: ПК-5,

ПК-10.

3.Необходимые базисные знания и умения:

1)Анатомия кровеносной системы.

2)Физиологические аспекты кровоснабжения

3)Понятие о группах крови, резус-факторе.

4.Вид занятия: практическое занятие.

5.Продолжительность занятия: 4 часа.

6.Оснащение:

6.1.Дидактический материал: таблицы, схемы, плакаты, медицинская аппаратура, мультимедийные материалы.

6.2.ТСО: компьютер.

Задания для самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работы обучающихся по указанной теме:

1)Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературы.

2)Ответить на вопросы для самоконтроля (привести вопросы для самоконтроля):

-Что такое кровотечение?

-В чем различия между внутренним и скрытым кровотечениями?

-Как проводится остановка наружного артериального кровотечения, если помощь оказывает один человек?

-Как проводится оценка объема кровопотери?

-Как проводится диагностика желудочно-кишечных кровотечений?

-Как производится остановка кровотечения из пищевода?

-Какова медикаментозная терапия при кровотечении?

3)Проверить свои знания с использованием тестового контроля или ситуационных задач (привести задания с ответами)

1. УКАЖИТЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ХИМИЧЕСКОМ СПОСОБЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ:

1)тромбин, биологический антисептический тампон;

2)адреналин, кальция хлорид, серебра нитрат;

3)коргликон, строфантин;

4)гемостатическая губка, фибринная пленка;

5)фибринолизин, плазминоген.

2. ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНЫМ ЖГУТОМ СЛЕДУЕТ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ:

1)определить объем кровопотери;