Методички к занятиям / Методички по практике для студ. ОХ 2024 (1-9)

Тема «Неотложная помощь при критических состояниях» на основании рабочей программы «Общая хирургия», утвержденной «30» мая 2024 г.

Рецензенты по представляемым рекомендациям:

1.Заместитель министра здравоохранения Республики Башкортостан Е.Н. Галимулина;

2.Директор института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), д.м.н., профессор Б.А. Волель;

3.Директор института клинической медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., доцент Д.Ю. Константинов

Автор: доцент Гараев М.Р.

Утверждено на заседании № 121 кафедры общей хирургии, трансплантологии и лучевой диагностики от «13» марта 2024 г.

1.Тема и ее актуальность:

Под термином «критическое состояние» понимают такое состояние больного, при котором наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно прийти к норме путем саморегуляции и требуют частичного или полного их исправления или замещения. Врач-реаниматолог, как правило, сталкивается не с определенными заболеваниями, а с совокупностью симптомов (синдромами). К терминальным состояниям относятся кома, асфиксия, шок и шоковые реакции (коллапс, обморок). Такие состояния требуют проведения неотложных реанимационных мероприятий.

Коллапс – острая форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением тонуса сосудов и уменьшением массы (объема) циркулирующей крови (ОЦК). В основе коллапса лежит временная, внезапно возникшая острая сосудистая недостаточность в связи с падением сосудистого тонуса. Это тоже рефлекторная реакция сосудодвигательного центра, ведущая к перераспределению крови за счет расширения емкостных сосудов (вен), из-за чего кровь оседает во внутренних органах, и резко уменьшается сердечный выброс. Вследствие быстрого уменьшения ОЦК уменьшается приток венозной крови к сердцу, падает АД и ЦВД, что приводит к гипоксии тканей, в первую очередь – головного мозга, с угнетением важных функций организма.

Виды коллапса:

1.Ортостатический – за счет резкого оттока крови из головы при перемене положения с горизонтального в вертикальный.

2.Инфекционно-токсический – при септических состояниях.

3.Кардиогенный – при острых заболеваниях сердца.

4.Панкреатогенный – при остром деструктивном панкреатите.

5.Интоксикационный – при различных интоксикациях.

Клиника: коллапс характеризуется внезапной общей слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов. Развиваются одышка, тахикардия, падают АД и ЦВД, появляется холодный липкий пот. Сознание обычно сохранено, реже – затуманено.

Лечение: Больного необходимо уложить под уклоном: голова ниже туловища для улучшения притока крови к голове. Назначают адреналин, норадреналин

– для улучшения тонуса сосудов, сердечные препараты, сцелью повышения АД возможно переливание полиглюкина, желатиноля, восстанавливают ОЦК.

Обморок — это кратковременная потеря сознания, обусловленная внезапным резким ухудшением кровоснабжения головного мозга (гипоксией).

Клиника: обморок сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, снижением АД и ослаблением пульса, расширением зрачков, потерей сознания. Лечение: больного необходимо уложить, дать вдохнуть нашатырный спирт, обеспечить приток свежего воздуха,

освободить от стесняющей одежды. Медикаментозного лечения обморок не требует.

Шок – патологический процесс, развивающийся вследствие воздействия чрезвычайных внешних или внутренних факторов, проявляющийся перевозбуждением и торможением ЦНС, гипотензией, гипоперфузией микроциркуляторного русла, гипоксией органов и тканей.

По этиологическому признаку различают шок:

1.Травматический

2.Ожоговый

3.Анафилактический

4.Бактериально-токсический (септический)

5.Геморрагический

6.Гемотрансфузионный

7.Кардиогенный

8.Панкреатогенный

9.Гиповолемический.

Вклиническом течении шока различают 3 фазы:

1-я фаза – эректильная: характеризуется возбуждением больных, учащением пульса, кратковременным подъемом АД, нарушением микроциркуляции, одышкой. Эректильная фаза непродолжительна.

2-я фаза – торпидная: характеризуется торможением нервной системы, за счет чего падает АД, уменьшается ОЦК, пульс слабый и нитевидный, больные становятся адинамичными, сонливыми, рефлексы угнетены.

3-я фаза – терминальная (паралитическая): происходит срыв компенсаторных возможностей организма, АД падает ниже критического уровня, пульсация периферических сосудов не определяется, кожные покровы приобретают мраморный цвет. В дальнейшем наступает летальныйисход. Ряд авторов 3-ю фазу отдельно не выделяет.

По тяжести течения различают 4 степени шока:

шок 1 степени: состояние больных средней тяжести, пульс 80–100 ударов в минуту, систолическое давление 100 мм. рт. ст.

шок 2 степени: состояние больных тяжелое, пульс 100–110 ударов в минуту, систолическое давление 80–100 мм. рт. ст.

шок 3 степени: состояние больных крайне тяжелое, пульс 110–120 ударов в минуту, систолическое давление 60–80 мм. рт. ст.

шок 4 степени: состояние больных практически предагональное, пульс нитевидный более 120 ударов в минуту или не определяется на периферических артериях, АД менее 60 мм. рт. ст. или не определяется.

Кроме того, тяжесть шока разделяют на 3 степени по шоковому индексу Алговера (ШИ) – это отношение пульса PS к систолическому давлению АД. В норме ШИ = 0,5 (РS-60; АД-120). Шок 1 степени соответствует ШИ = 1,0 (РS-100; АД-100). Шок 2 степени соответствует ШИ

= 1,5 (РS-120; АД-80). Шок 3 степени соответствует ШИ более 1,5 (РS более 120; АД менее 80).

Лечение: при шоке необходима неотложная помощь, заключающаяся:

–в устранении (по возможности) причины шока (наркотические анальгетики, иммобилизация и новокаиновые блокады при переломах, прекращение переливания крови – при гемотрансфузионном шоке и т.д.).

–в применении сосудосуживающих препаратов (адреналин, норадреналин).

–в применении кортикостероидных гормонов (преднизолон 80–120 мг).

–в применении антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен).

–во вливании противошоковых растворов (полиглюкин, желатиноль).

–в переливании белковых препаратов (альбумин, плазма).

–предупреждение ДВС-синдрома (гепарин, контрикал).

При тяжелых степенях шока проводится наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Реанимация — это оживление организма. Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов:

1)восстановление проходимости дыхательных путей — I этап;

2)искусственное кровообращение— II этап;

3)искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — III этап;

4)дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца — IV этап.

Одним из самых тяжелых видов критических состояний, с которым приходится сталкиваться практически всем врачам, является кома. Кома — это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, которое проявляется глубокой потерей сознания, нарушением функций всех внутренних органов. Основными причинами коматозных состоянийявляются алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией; острые отравление барбитуратами, наркотиками опийной группы и другими психотропными средствами; травма черепа, включая внутричерепные кровотечения (около 25 % случаев), и острые нарушения мозгового кровообращения; инфекционный менингит и энцефалит; уремия и другие метаболические нарушения; сахарный диабет (гипогликемия и гипергликемия); гипоксия при шоке и дыхательной недостаточности; эпилепсия; гестозы беременных. Важную информацию для оценки состояния и поисков причин комы дает внешний осмотр больного. Синюшность кожи свидетельствует о кислородном голодании, ярко-алый цвет крови характерен для отравления окисью углерода, метаном. Отеки, выраженный венозный рисунок на животе и грудной стенке указывают на возможность цирроза печени и печеночной комы. Горячая сухая кожа можетбыть не только при расстройстве теплового обмена, но и при заражении крови. Обязательным является обследование (включая рентгенологическое) черепа для исключения травмы. Важна оценка запаха при дыхании. Диабет

После освоения темы обучающийся должен частично владеть: ПК-5,

ПК-11.

3.Необходимые базисные знания и умения:

1) знать этиологию критических состояний;

2) основные механизмы патогенеза критических состояний;

3) клинические проявления различных видов критических состояний;

4) критерии определения степени тяжести шока;

5) лабораторно-инструментальные методы исследования;

4.Вид занятия: практическое занятие.

5.Продолжительность занятия: 4 часа.

6.Оснащение:

6.1.Дидактический материал: таблицы, схемы, плакаты, медицинская аппаратура, мультимедийные материалы.

6.2.ТСО: компьютер.

Задания для самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работы обучающихся по указанной теме:

1)Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературы.

2)Ответить на вопросы для самоконтроля (привести вопросы для самоконтроля):

-Что такое шок?

-В чем различия между коллапсом и шоком?

-Как проводится сердечно-легочная реанимация, если помощь оказывает один человек?

-Как проводится оценка признаков жизни человека?

-Как проводится непрямой массаж сердца?

-Как производится искусственная вентиляция легких при оказании первой помощи?

-Какова медикаментозная терапия при анафилактическом шоке?

3)Проверить свои знания с использованием тестового контроля или ситуационных задач (привести задания с ответами)

1. ПРИЗНАКАМИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1)остановка дыхания;

2)отсутствие пульса на сонной артерии;

3)узкий зрачок с отсутствием его реакции на свет;

4)все описанные признаки

2. ПЕРВЫМ ПРИЗНАКОМ ШОКА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)снижение АД;

2)снижение ЦВД;

3)снижение сердечного выброса;

4)повышение АД.

3. ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАНИМАЦИИ НЕЛЬЗЯ СУДИТЬ ПО:

1) сужению зрачка;

2) проявлению реакции зрачка на свет;

3) изменению цвета кожных покровов;

4) наличию роговичного рефлекса.

4. КАКОЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ СЛЕДУЕТ ПРЕДПОЧЕСТЬ В ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХМЕРОПРИЯТИЙ?

1)через катетер в бедренную вену;

2)в периферические вены;

3)через трахею;

4)через катетер в подключичную вену.

5.У ПОДАВЛЯЮЩЕГО БОЛЬШИНСТВА ВЗРОСЛЫХ ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ НАСТУПАЕТ ИЗ-ЗА ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ, А НЕ

6. В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА?

1) при операциях на грудной клетке;

2) при множественных переломах ребер;

3) при деформации грудной клетки; 4) при неэффективности закрытого массажа в течение 5 минут.

7.ОСНОВНЫМ МОМЕНТОМ В РАЗВИТИИ ШОКА ЯВЛЯЕТСЯ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ И ВСЛЕДСТВИЕ ЭТОГО УВЕЛИЧЕНИЕ ЕМКОСТИ СОСУДИСТОГО РУСЛА?

1)нет;

2)да.

8.В НОРМЕ ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛГОВЕРА СОСТАВЛЯЕТ ДО:1) 0,2;

2)0,5;

3)0,8;

4)1,0;

5)1,5.

9.НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПУТЁМ НАДАВЛИВАНИЯ:

1)на верхнюю треть грудины;

2)на среднюю треть грудины;

3)на нижнюю треть грудины;

4)левую половину грудной клетки;

5)не имеет значения.

10.ЛЕЧЕНИЕ ШОКА ВКЛЮЧАЕТ:

1)введение местных анестетиков;

2)прекращение внутривенных инфузий;

3)придание пациенту полусидячего положения;

4)отмену препаратов с инотропным воздействием;

5)введение глюкокортикостероидов;

6)ничего из перечисленного

Правильные ответы на тестовые задания:

4)Выполнить другие задания, предусмотренные рабочей программой по дисциплине. Написание реферата или создание презентации на одну из тем:

1.Реферат (презентация): «Шок. Лечение шока».

2.Реферат (презентация): «Сердечно-легочная реанимация».

3.Реферат (презентация): «Первая помощь при утоплении, электротравме, тепловом и солнечном ударах».

4.Реферат (презентация): «Лечение травматического шока».

5.Реферат (презентация): «Лечение анафилактического шока».

6.Реферат (презентация): «Лечение кардиогенного шока».

7.Реферат (презентация): «Лечение гемотрансфузионного шока».

8.Реферат (презентация): «Лечение геморрагического шока».

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, приемный покой больницы, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс и др.

Литература: Основная:

1. Гостищев, В. К. Общая хирургия : учебник / В. К. Гостищев. - 5-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР Медиа, 2020. - 736 с. : ил. - 736 с. - ISBN 978-5- 9704-5612-5. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970456125.html (дата обращения:

15.02.2023).

2. Петров, С. В. Общая хирургия : учебник / С. В. Петров. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2016. - 831 с.

3. Петров, С. В. Общая хирургия : учебник / С. В. Петров и др. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 832 с. : ил. - 832 с. - ISBN 978- 5-9704-5605-7. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. -

URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970456057.html (дата обращения: 15.02.2023).

Дополнительная:

1. Общая хирургия (курс лекций) [Текст]: учебное пособие / сост. М. А. Нартайлаков [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Уфа: ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015. - 182 с.

2. Общая хирургия : учебное пособие / В. М. Тимербулатов, Р. М. Гарипов, В. М. Сибаев [и др.] ; Министерство здравоохранения Российской Федерации, Башкирский государственный медицинский университет. - Уфа , 2020. - Текст: электронный //БД «Электронная учебная библиотека». –

URL:http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib756.1.pdf.

3. Общая хирургия : Курс лекций для специальностей Лечебное дело, Педиатрия / П. В. Гарелик, О. И. Дубровщик, Г. Г. Мармыш и др. - Гродно :

ГрГМУ, 2022. - 551 c. - ISBN 9789855957370. - Текст : электронный // ЭБС "Букап" : [сайт]. - URL : https://www.books-up.ru/ru/book/obcshaya-hirurgiya-

15915392/ (дата обращения: 15.02.2023).

4. Базовые принципы обеспечения проходимости дыхательных путей: [видеоматериалы] // Стоунхэм, М. Медицинские манипуляции [Электронный ресурс]: Раздел 11: Манипуляции на дыхательных путях / М. Стоунхэм, Д.

Вэстбрук. - Электрон. дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : http://www.studmedlib.ru/ru/doc/IGTR0001-D_PART0_MY.html

5. Интубация трахеи: [видеоматериалы] // Стоунхэм, М. Медицинские манипуляции [Электронный ресурс]: Раздел 12: Эндотрахеальная интубация / М. Стоунхэм, Д. Вэстбрук. - Электрон. дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : http://www.studmedlib.ru/ru/doc/IGTR0001-D_PART1_MY.html

6. Постановка ларингеальной маски: [видеоматериалы] // Стоунхэм, М. Медицинские манипуляции [Электронный ресурс]: Раздел 13: Установка ларингеальной маски / М. Стоунхэм, Д. Вэстбрук. - Электрон. дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : http://www.studmedlib.ru/ru/doc/IGTR0001-D_PART2_MY.html 7. Крикотиреотомия: [видеоматериалы] // Стоунхэм, М. Медицинские