Методички к занятиям / Методички по практике для студ. ОХ 2024 (18-21)

Литература (за последние 5 лет, в том числе электронные ресурсы):

Основная:

1. Гостищев, В. К. Общая хирургия : учебник / В. К. Гостищев. - 5-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР Медиа, 2020. - 736 с. : ил. - 736 с. - ISBN 978-5- 9704-5612-5. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970456125.html (дата обращения:

15.02.2023).

2. Петров, С. В. Общая хирургия : учебник / С. В. Петров. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2016. - 831 с.

3. Петров, С. В. Общая хирургия : учебник / С. В. Петров и др. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 832 с. : ил. - 832 с. - ISBN 978- 5-9704-5605-7. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. -

URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970456057.html (дата обращения: 15.02.2023).

Дополнительная:

1. Общая хирургия (курс лекций) [Текст]: учебное пособие / сост. М. А. Нартайлаков [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Уфа: ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015. - 182 с.

2. Общая хирургия : учебное пособие / В. М. Тимербулатов, Р. М. Гарипов, В. М. Сибаев [и др.] ; Министерство здравоохранения Российской Федерации, Башкирский государственный медицинский университет. - Уфа , 2020. - Текст: электронный //БД «Электронная учебная библиотека». –

URL:http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib756.1.pdf.

3. Общая хирургия : Курс лекций для специальностей Лечебное дело, Педиатрия / П. В. Гарелик, О. И. Дубровщик, Г. Г. Мармыш и др. - Гродно :

ГрГМУ, 2022. - 551 c. - ISBN 9789855957370. - Текст : электронный // ЭБС "Букап" : [сайт]. - URL : https://www.books-up.ru/ru/book/obcshaya-hirurgiya-

15915392/ (дата обращения: 15.02.2023).

4. Клиническое обследование хирургического больного [Электронный ресурс] : учеб. пособие / ГБОУ ВПО "БГМУ" МЗ РФ ; М. А. Нартайлаков [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - Уфа, 2013. - Текст: электронный //БД «Электронная учебная библиотека». –URL: http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib506.1.pdf.

Тема «Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция:

столбняк, бешенство, туберкулез, актиномикоз. Паразитарные хирургические заболевания. Итоговое занятие» на основании рабочей программы «Общая хирургия», утвержденной «30» мая 2024 г.

Рецензенты по представляемым рекомендациям:

1.Заместитель министра здравоохранения Республики Башкортостан Е.Н. Галимулина;

2.Директор института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), д.м.н., профессор Б.А. Волель;

3.Директор института клинической медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., доцент Д.Ю. Константинов

Автор: доцент Гараев М.Р.

Утверждено на заседании № 121 кафедры общей хирургии, трансплантологии и лучевой диагностики от «13» марта 2024 г.

1.Тема и ее актуальность:

Туберкулез является социально значимым и особо опасным инфекционным заболеванием. Основным источником распространения инфекции является больной туберкулезом человек, реже крупнорогатый скот, верблюды, свиньи, птицы, другие животные.

В мире ежегодно регистрируются 8 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. смертей от него, включая 884 тысяч детей в возрасте до 15 лет. Общее количество больных туберкулезом в мире сегодня доходит до 60 миллионов, а инфицированных – около трети населения планеты. По прогнозам ВОЗ в нынешнем тысячелетии ожидается 90 миллионов новых случаев заболевания.

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире за последнее десятилетие показал, что прогнозы о ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания, не осуществился. ВОЗ в 1993 году провозгласила туберкулез глобальной бедой для человечества. Каждый год количество больных туберкулезом увеличивается на 8 – 10 миллионов и из них 3 – 4 миллиона умирают от туберкулеза, женщины составляют около 1 миллиона, а дети – более чем триста тысяч.

Актуальность проблемы заболеваемости туберкулезом связана с эпидемией туберкулеза на сопредельных территориях бывших союзных республик, распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза, высокой восприимчивостью к заболеванию не привитых лиц, возможной хронизацией процесса при поздних обращениях за медицинской помощью и отказом от этиотропного лечения.

Хирургический туберкулез – вызывается туберкулезной палочкой. Пути инфицирования:

1)через дыхательные пути - воздушно-капельным путём;

2)через желудочно-кишечный тракт - алиментарный путь (при поедании мясомолочных продуктов);

3)через поврежденную кожу и слизистые оболочки;

4)через инфицированную плаценту (врожденный туберкулез).

Микобактерии попадают во внутригрудные лимфоузлы, и если сопротивляемость организма высокая, то образуется первичный туберкулезный очаг (очаг Гона), где инфекция изолируется. Но при сниженной реактивности организма микобактерии из первичного очага лимфогенным путем попадают в ткани, где развивается специфическая гранулема или туберкулезный бугорок. В центре бугорка возникает казеозный (творожистый) некроз. Эти бугорки, сливаясь вместе, образуют туберкулезный очаг с распадом в центре. Туберкулезные очаги чаще всего развиваются в тканях с хорошим кровоснабжением (в легких, губчатой кости и др.). Туберкулезом поражаются в основном дети и пожилого возраста,люди с иммунодефицитными состояниями.

Основные формы туберкулеза:

1) легочной туберкулез;

2) внелегочной (хирургический) туберкулез.

Разновидности хирургического туберкулеза: поражение позвонков,

костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовых органов.

Наиболее часто из костей поражаются грудные и поясничные позвонки (туберкулезный спондилит), тазобедренный сустав (туберкулезный коксит) и коленный сустав (туберкулезный гонит). Гораздо реже поражаются ребра, грудина, кости стопы и кисти.

Туберкулезный спондилит – поражение тела позвонков. В основном заболевают дети. В губчатом веществе позвонков развивается туберкулезный очаг, c казеозным распадом тканей, с образованием творожистого экссудата. Экссудат прорывается из позвонка и распространяется в соседние позвонки, либо в сторону спинного мозга с его сдавлением, либо назад, в межмышечное пространство. Скопления экссудата называют холодным абсцессом (натечником), потому что не вызывает местных воспалительных изменений. В силу тяжести натечник продвигается вниз, может мигрировать на значительное расстояние от первичного очага, может достигнуть паховой области и даже опустится до бедра. Пораженный позвонок клиновидно деформируется (компрессионный перелом), появляются горб и искривление позвоночника - сколиозы, лордозы.

Клиника: у детей появляются субфебрильная температура, боли в позвоночнике, слабость, быстрая утомляемость. Характерна адинамия: дети становятся апатичными, вялыми, отказываются от подвижных игр. При длительном течении заболевания возникают искривления позвоночника, горб.

Диагностика: основана на клинических данных, дополняемых рентгенографией и компьютерной томографией позвоночника, где определяется разрежение кости, наличие деструкции. В анализах крови отмечается увеличение СОЭ, эозинофилия, анемия. При наличии холодных натечников производят его пункцию, с бактериологическим исследованием экссудата, где обнаруживают туберкулезные палочки. Диагноз подтверждается проведением туберкулиновых проб (кожная проба Пирке, внутрикожная проба Манту).

Лечение туберкулезного спондилита: Противотуберкулезныепрепараты, иммуностимуляторы. При появлении натечников производят их пункцию, эвакуацию гноя. Вскрытие очага не рекомендуется, так как это может привести к формированию длительно незаживающих свищей или присоединению вторичной инфекции. При искривлении позвоночника или его угрозе проводят остеопластические операции с фиксацией позвонков. Применяют гипсовые корсеты, ортопедические конструкции.

Костно-суставной туберкулез

Наиболее характерное поражение – головка бедренной кости с вовлечением тазобедренного сустава (туберкулезный коксит), а также

поражение коленного сустава (туберкулезный гонит). Выделяют 3 фазы костно-суставного туберкулеза:

1)преартритическую;

2)артритическую;

3)постартритическую.

Преартритическая фаза: Заболевание начинается с эпифиза костей, где развивается туберкулезный остеомиелит, с образованием полости с мелкими секвестрами, затем процесс распространяется в сторону суставной щели, вовлекается сустав, начинается артритическая фаза.

При этом различают синовиальную, фунгозную, костную формы поражения суставов. При синовиальной форме в суставе образуется выпот, хрящи набухают, выпадает фибрин. При раннем лечении экссудат может полностью рассосаться, при поздней диагностике заболевания туберкулезные высыпания на синовиальной оболочке рубцуются, что приводит к ограничению движений в суставе.

При фунгозной форме суставная полость заполняется грануляционной тканью, объем сустава увеличивается, кожа над ним становится бледной и утонченной. При этом отсутствуют местные признаки воспаления в суставе. Это так называемая «белая опухоль». Грануляционная ткань начинает прорастать в кость, суставная щель сужается — это так называемая костоеда, так как при этом разрушаются кость и хрящ.

При костной форме процесс развивается в эпифизе, не переходя на синовиальную оболочку, отмечается лишь реактивное ее воспаление. При этой форме возможны контрактуры, образование наружных свищей. Диагноз основывается на клинике: боли в суставах, ограничение движений, нарушение осанки, атрофия мышц. Одновременно с атрофией мышц развиваются склероз кожи и подкожной клетчатки с отеком конечности. Складка кожи на больной конечности всегда больше, чем на здоровой –симптом Александрова.

В поздней, постартритической фазе заболевания характерны остеосклероз, деформация конечности, укорочение конечности, изменение осанки, патологические переломы.

Диагноз костно-суставного туберкулеза подтверждается рентгенологически: наличие полости с секвестром, сужение суставной щели, изъеденные контуры суставных поверхностей. Диагноз можно уточнить путем пункции сустава и посева экссудата. При затруднении диагноза проводятся туберкулиновые пробы.

Лечение: назначается специфическая терапия: (Стрептомицин, ПАСК, тубазид, рифампицин, этамбутол и т. д.).

Местно: показаны иммобилизация конечности, покой, вытяжение лейкопластырное или манжетное, гипсовые повязки и лонгеты.

Хирургическое вмешательство: пункция полости суставов, резекция суставных поверхностей с созданием анкилоза, резекция суставных поверхностей с эндопротезированием для сохранения движений в суставе.

Туберкулезный лимфаденит

Туберкулезом поражаются бронхиальные, мезентериальные (брыжеечные) и шейные лимфоузлы. Заболевание характеризуется постепенным увеличением лимфоузлов. Часто поражаются несколько лимфоузлов, образующих «пакеты». В дальнейшем происходит либо склероз узлов и окружающих тканей, либо расплавление, творожистый распад и образование свищей («натечники» на шее).

Лечение – противотуберкулезная химиотерапия. При образовании свищей их иссекают.

Туберкулез брюшины

Возникает при поражении висцеральной и париетальной брюшины. При этом на брюшине возникают множественные просовидные высыпания. При присоединении инфекции развивается перитонит. Вокруг высыпанийможет развиться соединительная ткань (спайки), которые могут вызвать кишечную непроходимость. В таких случаях больных оперируют, устраняют непроходимость кишечника, санируют брюшную полость, а в послеоперационном периоде проводят противотуберкулезную медикаментозную терапию.

Туберкулез мочеполовых органов

Часто поражаются почка и ее лоханка, где образуются туберкулезные очаги, гнойнички. При их прорыве в лоханку в моче появляются туберкулезные палочки. Затем возможно развитие процесса в мочеточниках и мочевом пузыре. Поражение характеризуется болями в пояснице, появлением макро – и микрогематурии.

Лечение: назначают комбинацию препаратов: изониазид, рифампицин, этамбутол и т .п. в течение до полугода, до стабилизации анализов мочи. При стабилизации процесса оставляют комбинацию 2-х препаратов. Спустя год назначают терапию одним препаратом изониазидом для поддержки и профилактики рецидива заболевания.

Актиномикоз – хроническое специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого является лучистый гриб (актиномицет). Этот гриб широко распространен в природе на злаковых растениях (ячмень, рожь, и др.). В организм человека возбудитель может попадать через дыхательные пути и через желудочно-кишечный тракт.

В тканях человека грибы образуют инфильтрат, состоящий из колоний грибков, так называемые друзы. Строение её напоминает радиально расположенные колбы, отсюда название заболевания - лучистый.

Инфильтрат деревянистой плотности со временем подвергается распаду, формируются свищи, через которые выделяются гной и друзы грибав виде зернышек.

Лечение: назначается комбинированная терапия: антимикробные и противогрибковые препараты, рентгенотерапия.

Паразитарные заболевания – это болезни, вызываемые гельминтами, обитающими в организме человека. В нашей стране чаще всего встречаются паразитарные кисты – альвеококкоз и эхинококкоз. Они поражают практически все органы и ткани промежуточных хозяев, но чаще печень, лёгкие, сердце, головной мозг, вызывая тяжёлые осложнения. В результате из активной трудовой деятельности выключаются лица трудоспособного возраста, и наносится колоссальный ущерб экономике животноводства. Альвеококкоз и эхинококкоз – экологические, природно-очаговые заболевания, которые также встречаются и в РБ. Именно поэтому в последнее время особое значение приобрели вопросы их профилактики, своевременной диагностики и лечения.

Эхинококкоз печени

Этиология и жизненный цикл.

Возбудитель эхинококкоза – ленточный гельминт Echinococcosus granulosus. Его полный жизненный цикл совершается в 2 стадии со сменой 2- х хозяев. Первая стадия происходит в организме промежуточного хозяина (овцы, крупного рогатого скота, человека) с развитием личиночной формы эхинококка во внутренних органах. Вторая стадия происходит в кишечнике собак, волков, лис и других животных, поедающих промежуточных хозяев. Чаще гельминт попадает в организм человека через ЖКТ. Возможно заражение через слизистые оболочки дыхательных путей и раневые поверхности. Членики гельминта или его яйца внедряются в толщу слизистой оболочки, откуда поступают в венозные либо лимфатические сосуды. Током крови они заносятся в воротную вену и оседают в печени. Если зародыш проходит через печёночный барьер, он попадает в правые камеры сердца, малый круг кровообращения и задерживается в легких. Реже поражаются другие органы.

Патологическая анатомия.

Гидатидозная форма эхинококка – киста или кисты, окруженные хитиновой оболочкой и капсулой.

1. Могут возникать в любом органе, но более чем в 2/3 случаев развиваются в печени.

а) киста и её выстилка содержит паразитов, в полной мере способных к распространению инфекции.

б) фиброзная оболочка, формирующаяся в ответ на действие токсина эхинококка, не служит источником инфекции, поэтому при удалении кисты её можно оставлять.

2. Эхинококковые кисты имеют тенденцию к прогрессивному росту и разрыву. При этом возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Клиническая картина.

Увеличение печени и боль в правом подреберье. Возможнамеханическая желтуха. При прорыве кист возникают признаки перитонита, аллергические реакции.

В анамнезе – пребывание в эндемичном районе по эхинококкозу,

контакт с животными.

Диагностика.

1.Эозинофилия, повышение СОЭ.

2.Иммунологические тесты – реакция связывания комплемента, латекс-агтлютинации и непрямо агглютинации с антигенами гельминтов – чувствительные методы диагностики эхинококкоза.

3.УЗИ, КТ. Если при обзорной рентгенографии органов брюшной полости в околокистозных тканях выявляют признаки кальцификации, это означает гибель паразита.

Лечение.

1.Следует избегать чрезкожных пункций эхинококковой кисты т.к. высока вероятность обсеменения смежных полостей, тканей повреждаемых при пункции.

2.После лапаротомии производят изоляцию операционного поля для предотвращения случайного попадания сколексов в брюшную полость.

Закрытая эхинококкэктомия.

Рассекают фиброзную капсулу в месте наиболее близкого расположения кисты к поверхности печени (не повреждая хитиновую оболочку!). Осторожным надавливанием на печень эхинококковую кисту выделяют из ложа и удаляют. Фиброзную капсулу обрабатывают 0,5 % раствором нитрата серебра или 1-2 % раствором формалина и ушивают или лазером, плазмой. В полости кисты устанавливают дренаж.

Открытая эхинококкэктомия.

Все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения её вылущивают из фиброзной капсулы. Далее мероприятия, как и при закрытой эхинококкэктомии.

Расширенная эхинококкэктомия.

Кисту вылущивают вместе с фиброзной капсулой. При краевом расположении кист оправдана краевая или клиновидная резекция печени.

Сегментарная резекция.

Выполняется при множественных расположенных близко друг к другу кистах. При полном разрушении доли показана гемигепатэктомия.

Марсупиализация.

Вскрытие кисты и подшивание её стенок к операционной ране. Производят при гигантских и нагноившихся кистах.

Альвеококкоз печени

Этиология и жизненный цикл.

Возбудитель – Аlveococcus granulosus – ленточный червь, напоминающий эхинококк. Стадии роста паразита и пути заражения человека аналогичны таковым при эхинококкозе.

Морфология.

При альвеококкозе ларвоцисты похожи на опухолевый узел, состоящий из воспаленной и отчасти некротизированной ткани, пронизанной большим количеством мельчайших (не более 3-5 мм) паразитарных пузырьков, прочно

внедрённых в ткань паразитарной опухоли. Для узлов альвеококка характерны инфильтрирующий рост и экзогенное размножение пузырьков путём почкования. Возможно метастазирование гематогенным путём.

Лечение.

Радикальное удаление паразитарной опухоли в пределах здоровой ткани возможно лишь в 15-20 % случаев. В иных случаях выполняют паллиативные операции.

1. Радикальные вмешательства.

а) резекция печени (анатомическая или атипическая). б) вылущивание паразитарного узла.

2. Условно радикальные операции.

Паразитарную опухоль удаляют почти полностью, а оставшийся небольшой участок некротизированной ткани инфильтрируют паразитотропными средствами (сарколизиром).

3.Паллиативныее резекции в пределах паразитарной ткани.

4.Операции, направленные на ликвидацию осложнений альвеококкоза: а) кавернэктомия и дренирование полостей распада.

б) желчеотводящие операции.

в) формирование сосудистых и органных анастомозов (при асците). г) операции при гнойно-желчных свищах.

2.Цель занятия: изучить методы диагностики и принципы медикаментозного и хирургического лечения внелегочного туберкулеза, паразитарных заболеваний; оказания неотложной помощи и профилактики осложнений (развития столбняка и бешенства) при случайных, в том числе укушенных ранах.

Знать основные симптомы туберкулезного поражения костей, суставов,

серозных оболочек. Изучить особенности лечения пациентов (проведение первичной хирургической обработки, специфическая профилактика) при риске инфицирования клостридиями столбняка, вирусом бешенства, клиническую картину столбняка и бешенства, лечебные мероприятия при их возникновении.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен знать:

-анатомо-физиологические особенности костно-суставной и нервной систем;

-факторы, способствующие возникновению паразитарных заболеваний и меры их профилактики;

-клинические симптомы и патогенез развития наиболее частых паразитарных заболеваний;

-современные возможности диагностики паразитарных заболеваний;

-современные принципы радикального и паллиативного лечения больных с паразитарными заболеваниям;

-патогенез развития внелегочного туберкулеза;

-симптоматика при внелегочном туберкулезе;