Методички к занятиям / Методички по практике для студ. ОХ 2024 (18-21)

1)трансплантацию тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от одного организма (донор) другому (реципиент);

2)реплантация - когда пораженные ткани или органы пересаживают обратно на прежнее место (например, реплантация конечности после травматической ампутации);

3)имплантация - когда ткани или клетки переносятся в близлежащую

область.

Первым условием успешной пересадки является общее состояние человека: нежелательно оперировать на фоне истощения, у ослабленных больных и т.д.

Вторым фактором является состояние ткани, на которую проводится пересадка (состояние местного кровообращения, созревание грануляций, отсутствие инфекции и т.д.).

Третий фактор – иммунологический конфликт (отсутствует при аутогенной и изогенной трансплантациях). Причины неудачных пересадок при аллогенной трансплантации объясняется несовместимостью тканей. Аллогенный трансплантат приживает и функционирует при отсутствии или слабом иммунологическом конфликте. Для успешной аллогенной трансплантации есть 2 пути: - снижение иммунологической активности реципиента – постоянная иммуносупрессия (например, применение препарата такролимус) или снижение антигенной активности трансплантата.

Виды тканевой пластики.

Кожная пластика. Различают свободную кожную пластику и несвободную (на ножке):

1)пластика перемещенным лоскутом;

2)способ Тирша;

3)способ Филатова;

4)способ Дугласа;

5)дерматомный способ – пластика расщепленным лоскутом (один из самых популярных на сегодняшний день).

Чем тоньше кожные трансплантаты (толщина в пределах 0,25–0,3 мм), тем лучше они приживают. Приживление свободных трансплантатов кожи протекает поэтапно. Буквально с первых минут при благоприятных условиях происходит прилипание трансплантата к раневой поверхности, при этом между раневыми поверхностями выпадает фибрин. Питание тонких трансплантатов осуществляется за счет диффузии богатой питательными веществами тканевой жидкости, поддерживающей на должном уровне клеточный обмен. Быстро развивается васкуляризация пересаженной кожи из грануляционной ткани, эпителиоциты из росткового слоя имплантируются в грануляционную ткань.

При свободной пересадке толстых кожных трансплантатов (толщина 0,75–1 мм), включающих слой дермы, питание обеспечивается только тогда, когда тканевая жидкость попадает в сосуды трансплантата.

Реваскуляризация, а с ней и окончательное приживление их осуществляется в интервале 2-4 суток за счет прирастания сосудов из грануляционной ткани и завершается к 7–8 суткам.

Пластика мыщц.

Пересадка мышц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Мыщцы на питающей ножке чаще используют для пломбировки полостей в длинных трубчатых костей после секвестрнекрэктомии.

Пластика сухожилий и фасций.

Пластику сухожилий широко применяют в травматологии и ортопедии. В случаях разрыва сухожилий накладывают первичный шов, при наличии диастаза применяют различные варианты местной пластики. Свободные аллотрансплантаты чаще всего применяют для пластики ахиллова сухожилия, для коррекции кривошеи и т.д. Питание свободно пересаженногосухожилия обеспечивается притоком крови из окружающих тканей.

Трансплантаты фасций находят применение для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки, при грыжах брюшной стенки и капсул суставов, а также для восстановления сухожилий. Обычно используется широкая фасция бедра.

Пластика хряща.

Аутогенная хрящевая ткань хорошо подходит для трансплантации, так как она не содержит в себе ни кровеносных, ни лимфатических сосудов, ни нервов. Непритязательность объясняется гомогенным строением и питанием за счет осмотической диффузии. Дефекты уха, хрящевой основы носа, а также контуров лица замещаются трансплантацией хряща.

Костная пластика.

Чаще всего используется для заполнения костной тканью дефектов кости после операций по поводу киста, опухолей, остеомиелитов и для фиксации костных фрагментов. Применяется ауто-, алло- и ксенотрансплантация.

При аутогенной трансплантации несколько дней спустя начинается костное новообразование, за счет присутствующих клеток, а через несколько недель - за счет соединительной ткани ложа трансплантата. Далее выжившая часть сосудистой сети трансплантированного спонгиозного слоя соединяется с сосудистой сетью ложа.

Гомотрансплантат обычно берется из крыла подвздошной кости, большой и малой берцовой кости, ребра. Пересаженная кость со временем рассасывается, на ее месте регенерирует новая кость. Гомогенные трансплантаты в виде консервированного путем модификации спонгиозного слоя кости имеют более низкую ценность с точки зрения скорости и качества процесса костообразования в ложе.

Гетерогенный трансплантат из спонгиозного слоя кости теленка, лишенной белков, в шкале ценности методов остеопластики занимает последнее место.

Пластика нервов.

При нарушении непрерывности периферического нерва после наложения первичного шва концы нерва начинают расти со скоростью 1-1,5 мм в сутки. Периневральные швы адаптируют с использованием микрохирургической техники.

Восполнение дефекта нерва производится с помощью аутогенного трансплантата, взятого из нервов голени. Гомогенные трансплантаты дляэтих целей непригодны.

Пластика сосудов.

Пластика сосудов имеет широкое применение для обеспечения непрерывности артериальных сосудов Поврежденную или резецируемую часть артерии замещают соответствующей длины отрезком большой подкожной вены бедра или применяют его в виде шунта для того, чтобы обойти место окклюзии.

Для крупных артерий применяют искусственные сосудистые протезы. Протезы прорастают снаружи фиброцитами, изнутри образуется эндотелий. Использование гомогенных артерий не оправдало себя.

Аллопластика

Глубокое изучение биологических реакций на имплантируемые неживые препараты позволило широко внедрить в практику восстановительной хирургии аллопластику. Большое преимущество аллотрансплантатов заключается в возможности изготовления значительного количества имплантатов необходимой формы, величины и качества, при этом при подборе необходимого материала иммунобиологические реакции у реципиента отсутствуют.

Имплантанты из искусственных материалов (эксплантаты) получили широкое применение в различных областях хирургии. Так, металлические, пластиковые, металлокерамические трансплантаты и эндопротезы широко применяются в травматологии и ортопедии, абдоминальной хирургии, стоматологии. Они в организме вступают в контакт с соединительной тканью. При нарезных протезах (сетки для пластики грыж, протезы сосудов) стабилизация осуществляется за счет внедрения фибробластов в поры протеза. Вокруг гладких имплантатов образуется соединительнотканная капсула с эндотелиоподобной внутренней выстилкой.

Морально–этические, юридические и организационные положения трансплантологии.

Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из самых выдающихся достижений современной медицины. Трансплантология, как наука, лишь в последние четыре десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене повреждённых или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.

К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполнены миллионы о пересадок

почки, пересадок сердца, пересадок печени, пересадок костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса «сердце–лёгкое» и трансплантация поджелудочной железы.

Для обеспечения правовой базы клинической трансплантологии в большинстве стран мира на основе гуманистических принципов, провозглашённых мировым сообществом, приняты соответствующие законы о трансплантации органов и тканей.

Основные положения ныне действующих законов о трансплантации органов сводятся к следующему:

1.Трансплантация органов может быть применена только в случае, если другие средства не могут гарантировать жизнь реципиенту.

2.Органы человека не могут быть предметом купли–продажи. Указанные действия или их реклама влекут за собой уголовную ответственность.

3.Изъятие органов не допускается, если они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни реципиента.

4.Изъятие органов (одного из парных) у живого донора допускается только в том случае, если донор старше 18 лет и находится в генетической связи с реципиентом и риск здоровью донора минимален.

5.Забор органов человека допускается только в государственных учреждениях здравоохранения. Сотрудникам этих учреждений запрещено разглашать сведения о доноре и реципиенте.

6.Изъятие органов у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, либо его законный представитель заявили о своём несогласии на изъятие его органов после смерти для трансплантации другому человеку.

7.Заключение о смерти человека даётся на основании смерти мозга.

Биологическая смерть и понятие «смерть мозга».

Основным и принципиальным вопросом в определении возможности

получения органа для трансплантации является установление моментасмерти и сохранение функциональной полноценности изымаемых органов.

Биологическая смерть, то есть состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, может быть констатирована на основании:

1.Традиционных критериев прекращения сердечной деятельности и дыхания.

2.На основании смерти мозга, то есть необратимого прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых структур.

При этом в обоих случаях критериями для констатации биологической смерти является сочетание фактического прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения. Биологическая смерть на основании традиционных критериев констатируется при совокупности следующих признаков:

1.Прекращение сердечной деятельности, то есть исчезновение пульса на сонных артериях, отсутствие сокращения сердца по данным аускультации

иЭКГ, либо фибриллярные осцилляции на ЭКГ.

2.Прекращение спонтанного дыхания.

3.Исчезновение функций центральной нервной системы (отсутствие спонтанных движений, отсутствие реакций на звуковые, болевые, проприоцептивные раздражители, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, а также отсутствие роговичных рефлексов).

Эти критерии биологической смерти не распространяются на случаи остановки сердца при глубоком охлаждении или при медикаментозной интоксикации.

Концепция «смерть мозга» была впервые предложена французскими невропатологами в 1959 году. В настоящее время констатация «смерти мозга» в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и регламентируется Приказом МЗ РФ №408н от 1.01.2016 года.

К «смерти мозга» могут привести различные патологические состояния, но многие из них сами по себе становятся противопоказаниями к изъятию органов – заболевания сердца, опухоли, инфекции, отравления – то есть заболевания, которые могут представлять опасность для реципиента при пересадке ему органа от больного донора. Поэтому органное изъятие возможно при «смерти мозга», вызванной либо черепно-мозговой травмой, либо сосудистыми поражениями головного мозга, либо другими причинами, не способными оказать негативного воздействия на организм реципиента после трансплантации.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза «смерть мозга»:

1.Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

2.Атония всех мышц.

3.Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители.

4.Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет при неподвижных глазных яблоках (при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачок, не применялось).

5.Отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов.

6.Отсутствие самостоятельного дыхания – устанавливается тестом на отключение больного от аппарата ИВЛ и определением газового состава крови.

При необходимости производятся дополнительные инструментальные методы диагностики «смерти мозга»: электроэнцефалография (отсутствие электрической активности мозга) и транскраниальная допплерография (отсутствие кровотока в концевых артериях коры мозга и отсутствие перфузии крови через структуры мозга).

Диагноз «смерть мозга» устанавливается консилиума врачей в составе реаниматолога и невролога (со стажами работы не менее 5 лет).

Критерии отбора потенциальных органных доноров после установления диагноза «смерть мозга».

Абсолютными противопоказаниями к донорству являются:

1.Сепсис

2.Любые злокачественные опухоли (кроме первичных опухолей головного мозга).

3.Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, сифилис, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная инфекция и т. д.).

4.Наличие в анамнезе сахарного диабета, декомпенсированное течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь).

5.Длительный период гипотензии или асистолии, влекущие за собой ишемическое повреждение органов.

6.Системное заболевание и болезни обмена веществ.

7.Интоксикации (кроме отравления угарным газом).

Одним из основополагающих принципов трансплантологии является раннее сообщение о потенциальном доноре в службу трансплантации, что позволяет провести своевременное, адекватное кондиционирование донора и обеспечивает хорошую и долгосрочную функцию пересаженного органа в организме реципиента.

При выезде к потенциальному органному донору бригады эксплантологов решение об органном изъятии принимается после документирования наступившей «смерти мозга». До приезда бригады эксплантологов дежурный реаниматолог обеспечивает ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) и адекватного поддержку кровообращения вазопрессорами.

До момента забора органа проводится кондиционирование донора, то есть предварительная фармакологическая защита будущего органатрансплантата в организме донора для предупреждения нарушений кровообращения и питания клеток в этом органе.

Само по себе изъятие органа для последующей трансплантации – это хирургическое вмешательство, к выполнению которого предъявляются следующие требования: строжайшая асептика и антисептика, максимально короткий срок первичной тепловой ишемии (то есть время, когда изымаемый орган уже выключен из кровотока, а перфузия его консервирующимраствором ещё не начата), недопустимость повреждения анатомических структур органа во время изъятия.

Существует несколько способов сохранения (консервации) донорских органов на период времени между изъятием и трансплантацией: криоконсервация – замораживание, перфузионный – постоянное промывание органа специальным раствором, и бесперфузионный – орган после промывания специальным раствором сохраняется, находясь в этом же растворе. В настоящее время используется, в основном, бесперфузионный метод консервации донорских органов. Сроки консервации составляют от 24 до 72 часов при температуре +4 градуса по Цельсию.

Важным моментом трансплантации органов является иммунологическое типирование, то есть подбор пары донор-реципиент по эритроцитарным изоантигенам (группа крови) и антигенам гистосовместимости, так как это определяет возможное отторжение трансплантата и срок его функционирования в организме реципиента. Иммунологическое типирование проводится больным, включенным в лист ожидания пересадки органа, при этом время ожидания пересадки органа может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.

Между донором и реципиентом при трансплантации в первую очередь должно быть соответствие по группам крови (схема соответствия аналогична схеме при переливании крови).

Операция трансплантации органа проводится под эндотрахеальным наркозом, либо под перидуральной анестезией.

Время, которое проходит между изъятием трансплантата из консервирующего раствора до включения трансплантата в кровоток реципиента (больного), называется временем вторичной тепловой ишемии и не должно превышать 30–40 мин.

Сразу после операции трансплантации органа возможны следующие варианты течения послеоперационного периода:

1.Быстрое восстановление функции органа;

2.Острая недостаточность функции трансплантата;

3.Криз отторжения трансплантата.

Для профилактики реакции отторжения трансплантата с первых часов после операции начинается проведение иммуносупрессивной, антибактериальной терапии, профилактика осложнений со стороны сердечнососудистой, пищеварительной и дыхательной систем.

Иммуносупрессивная терапия включает в себя назначение в большинстве случаев 3-х компонентов: цитостатики, кортикостероиды, циклоспорин.

2.Цель занятия: изучить существующие методы обследования и лечения пациентов с пороками развития, врожденными аномалиями. Изучить основные виды лечения входящие в понятие пластической хирургии. Ознакомиться с состоянием службы трансплантологии в мире, РФ иРБ, показания к пересадке органов и тканей, подготовкой больного к пересадке органов и тканей. Изучить технику выполнения различных методов кожной и органной пластики, возможные осложнения, их профилактику и лечебные мероприятия при их возникновении.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен знать:

-основные пороки развития человека, их классификацию;

-анатомо-физиологические особенности печени, почек, поджелудочной железы;

-краткий исторический очерк развития трансплантологии в мире, в РФ, в РБ;

-понятие о пластической хирургии;

-критерии «смерти мозга»;

-морально – этические, юридические и организационные положения трансплантологии;

-правила подготовки больного к пересадке органов;

-функционально-фармакологические механизмы иммуносупрессии после аллотрансплантации;

-методы консервации донорских органов;

-порядок пересадки органов от близких родственников и пересадки трупных органов;

-основные правила ведения пациентов после пересадки органов;

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть:

-методикой осмотра больного, перкуссии, пальпации и аускультации посистемно;

-навыками определения общих симптомов воспаления;

-навыками определения местных симптомов воспаления.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен уметь:

-определять показания к кожной пластике;

-определять показания к другим видам тканевой пластики (мышечная, костная);

-определять показания к трансплантации органов;

-определять противопоказания к донорству органов;

-собирать и оценивать жалобы, данные анамнеза жизни и заболевания;

-владеть методикой осмотра больного, перкуссии, пальпации и аускультации посистемно с акцентом на углубленное обследование органов брюшной полости;

-описать местный статус при выявлении порока развития;

-назначить рациональный аргументированный план дополнительного обследования;

-интерпретировать данные лабораторных анализов и дополнительных методов исследования (УЗИ, ангиограммы, рентгенограммы, данные лабораторных обследований), выделять лабораторные и инструментальные признаки характерные для печеночной, почечной недостаточности;

-выставит диагноз в соответствии с МКБ 10 пересмотра; -назначить медикаментозное лечение в форме рецептов;

После освоения темы обучающийся должен частично владеть: ОПК-4,

ОПК-5, ПК-5, ПК-6.

3.Необходимые базисные знания и умения:

-анатомо-физиологические, гистологические особенности строения различных тканей человека, их функции;

-методика обследования пациентов с пороками развития.

4.Вид занятия: практическое занятие.

5.Продолжительность занятия: 4 часа.

6.Оснащение:

6.1.Дидактический материал: таблицы, схемы, плакаты, медицинская аппаратура, мультимедийные материалы.

6.2.ТСО: компьютер.

Задания для самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работы обучающихся по указанной теме:

1)Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературы.

2)Ответить на вопросы для самоконтроля (привести вопросы для

самоконтроля):

-Понятие о пороках развития.

-Наиболее часто наблюдаемые пороки развития следующих частей тела

иорганов:

-череп, головной и спинной мозг (черепно-мозговые и спинномозговые грыжи, водянка головного мозга),

-шея (кривошея, добавочные ребра, срединные и боковые кисты и свищи),

-сердечно-сосудистая система и легкие (врожденные пороки сердца, коартация аорты, врожденные кисты легких и бронхоэктазы),

-пищеварительный тракт (заячья губа, волчья пасть, атрезия пищевода, пилоростеноз, свищи и кисты желточного протока, атрезия заднего прохода),

-мочеполовая система (кисты и свищи мочевого протока, подковообразная почка, эктопия мочевого пузыря, гипоспадия, эписпадия, крипторхизм, фимоз, парафимоз),

-позвоночник (несращение дужек позвонков, сакрализация, люмбализация),

-конечности (врожденное недоразвитие конечностей, врожденные вывихи, косолапость, синдактилия, полидактилия).

-Факторы, способствующие возникновению пороков развития.

-Классификация пороков развития. Пороки развития головы, шеи, головного и спинного мозга (макростомия, незаращение верхней губы, незаращение неба, короткая уздечка). Черепно-мозговые грыжи. Пороки развития грудной клетки. Пороки развития желудочнокишечного тракта (атрезия, врожденный пилоростеноз, болезнь Гиршпрунга). Пороки развития периферических сосудов. Пороки развития конечностей (синдактилия, полидактилия, макродактилия, эктродактилия и др.).

-Диагностика пороков развития.

-Современные методы хирургического лечения пороков развития.

-Понятие о аутопластике, аллопластике и ксенопластике.

-Пересадка кожи.

-Пересадка органов и тканей различными методами. Реплантация конечностей. Представление о микрохирургической технике.

-Принципы клинической трансплантологии.

-Протезы и искусственные органы.

3)Проверить свои знания с использованием тестового контроля или ситуационных задач (привести задания с ответами)

1. НАУКА, ИЗУЧАЮЩАЯ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ, НАЗЫВАЕТСЯ:

а) Гистология; б) Эмбриология;

в) Эндокринология; г) Геронтология; д) Тератология.

2. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) Радиация; б) Пол; в) Диета;

г) Адинамия; д) Гиподинамия.

3. К ПОРОКАМ РАЗВИТИЯ ОТНОСИТСЯ:

а) Spinae bifidae occultae;

б) Холецистит; в) Апендицита; г) Варикоцеле;

д) Пупочная грыжа новорожденных

4. К ПОРОКАМ РАЗВИТИЯ ОТНОСИТСЯ:

а) Варикоцеле; б) Холецистит; в) Аппендицит; г) Рахисхизис;

д) Пупочная грыжа новорожденных.