Лекции / 18. Опухоли. Основы хирургической онкологии. Пороки развития. (лекция 18)

Классификация TNM (продолжение)

Классификация постоянно усложняется, в настоящее время так же применяются:

Оценка сигнального лимфоузла.

Сигнальный (сторожевой) лимфоузел - первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли.

Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов. При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:

pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла; pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.

Гистопатологическая дифференцировка - позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения. Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:

G1 – хорошо дифференцированные;

G2 – умеренно дифференцированные;

G3 – низко дифференцированные;

G4 – недифференцированные.

При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень. Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.

Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, предстательной железы, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.

Классификация по клиническим группам

Клиническая группа (в онкологии) — единица диспансерного учёта населения по отношению к онкологическим заболеваниям. Применяется для учёта пациентов в онкологических диспансерах и поликлиниках.

I клиническая группа — лица с предраковыми заболеваниями, но фактически здоровые: Iа — больные с заболеванием, подозрением на злокачественное новообразование (по мере установления окончательного диагноза или снимаются с учёта или переводятся в другие группы);

Iб — больные с предопухолевыми заболеваниями;

II клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые подлежат радикальному лечению (то есть мы предполагаем их вылечить полностью); III клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые радикально пролечились (считаются излеченными) и находятся в ремиссии;

IV клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые по тем или иным причинам не подлежат специальному противоопухолевому лечению, но подлежат паллиативному лечению (чаще всего запущенные стадии, когда излечение невозможно).

Клиническая группа в обязательном порядке указывается в диагнозе больного.

Вдинамике один и тот же пациент в зависимости от степени прогрессирования процесса

ипроведенного лечения может переходить из одной клинической группы в другую. Клиническая группа не соответствует стадии заболевания.

Вонкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют раннюю, своевременную и позднюю диагностику.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз установлен на I клинической стадии заболевания (T1-2, Nо, Mo).

Своевременным является диагноз, поставленный на II стадии, а в некоторых случаях на III стадии процесса. Поздняя - установление диагноза на III - IY стадиях заболевания.

Лечение новообразований

Лечение доброкачественных опухолей только оперативное. При этом опухоль должна быть удалена целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно полежит гистологическому исследованию. Абсолютными показаниями к операции являются регулярная травматизация опухоли, нарушение функции органа, изменение роста опухоли и подозрение на малигнизацию, косметические дефекты.

2.Абластность - удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими

3. Антибластность – максимальное уничтожение во время операции отдельных клеток, отделяющихся от основной опухоли, что достигается использованием электроножа, лазерного скальпеля, обработкой раневой поверхности 70° спиртом.

С учетом указанных принципов разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм (например, при раке желудка выполняется экстирпация или субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника).

При запущенных опухолях с отдаленными метастазами радикальная операция невозможна, в этих случаях выполняются паллиативные операции. При этом воздействие на саму опухоль минимально или вообще отсутствует, но оно облегчает или улучшает состояние больного и продлевает его жизнь.

Лучевая терапия злокачественных новообразований

Основной целью лучевой терапии является полное или частичное разрушение опухолевых клеток путем воздействия облучением на основной очаг и на регионарные лимфатические узлы.

Лучевое лечение основывается на различной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Лечебный эффект достигается за счет большей чувствительностью клеток злокачественной опухоли. Ионизирующая радиация ведет к нарушению обмена веществ, разрушению хромосомы опухолевых клеток и т. д.

Контактная лучевая терапия (источник излучения вводится непосредственно в опухоль или прилегает к ее поверхности). Позволяет прицельно облучать новообразование с минимумом воздействия на окружающие его ткани:

1.Аппликационная лучевая терапия. Применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей, например, новообразований кожи, слизистых оболочек гениталий.

Вэтом случае используются индивидуально изготовленные аппликаторы, которые накладываются непосредственно на поверхность новообразования.

2.Внутриполостная лучевая терапия (брахитерапия). Источник ионизирующего излучения вводится в просвет полого органа, например, в пищевод, мочевой пузырь, прямую кишку, полость матки или влагалища. Для облучения используются специальные аппликаторы (их называют эндостатами), которые заполняются радионуклидами.

3.Внутритканевое облучение.

Источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в ткань опухоли. Для этого используются интростаты, которые могут иметь вид игл, шариков, трубочек, заполненных источником излучения.

Лучевая терапия злокачественных новообразований (продолжение)

Радионуклидная терапия - применение растворов радионуклидов (радиофармацевтический препарат — РФП), которые при попадании в организм преимущественно накапливаются в опухолевых очагах и уничтожают их. Чаще всего РФП вводится внутривенно. Наибольшее распространение получили следующие виды радионуклидной терапии:

Терапия радиоактивным йодом. Используется для лечения ряда видов рака щитовидной железы, поскольку йод избирательно накапливается в тиреоидной ткани.

Применение остеотропных РФП используется для лечения метастазов в костях или костных опухолей.

Радиоиммунотерапия — радионуклиды присоединяют к моноклональным антителам, чтобы добиться прицельного воздействия на опухолевую ткань.

Лучевая терапия злокачественных новообразований

(продолжение)

Дистанционная лучевая терапия (источник излучения находится на расстоянии от тела пациента, при этом на пути его прохождения могут лежать здоровые ткани, которые в процессе проведения терапии также подвергаются облучению):

Короткофокусная рентгенотерапия. Источник рентгеновского излучения малой и средней мощности способное проникать в ткани на глубину до 12 мм располагается на коротком расстоянии от облучаемой поверхности. Таким способом лечат неглубокие опухоли кожи, вульвы, конъюнктивы и век, ротовой полости.

Гамма-терапия. Имеет большую проникающую способность, может использоваться для лечения более глубоко расположенных опухолей, нежели рентген-терапия. Однако сохраняющаяся большая нагрузка на окружающие органы и ткани приводят к ограничению возможности использования данного метода в современной онкологии.

Фотонная терапия. Ею проводится лучевая терапия в большинстве случаев на сегодня. Достаточно высокая проникающая способность в сочетании с высокотехнологичными способами подведения дозы и хорошей системой планирования позволяют очень эффективно использовать этот вид излучения для лечения пациентов с приемлемыми показателями токсичности.

Применение корпускулярного излучения (электроны, протоны, нейтроны). Эти элементарные ядерные частицы получают на циклотронах или линейных ускорителях. Электронное излучение используют для лечения неглубоко расположенных опухолей. Большие надежды возлагаются на протонную терапию, с помощью которой можно максимально прицельно подводить высокие дозы излучения к глубоко расположенным опухолям при минимальном повреждении здоровых тканей за счет выделения радиационной дозы на определённом отрезке пробега частиц, однако пока эти виды излучения играют сравнительно небольшую роль в лечении онкологических заболевания из-за своей высокой стоимости и ряда не до конца решённых технологических аспектов реализации метода.

Лучевую терапию часто комбинируют с оперативным лечением.