Лекции / 18. Опухоли. Основы хирургической онкологии. Пороки развития. (лекция 18)
.pdf
Опухоли. Основы хирургической онкологии. Пороки развития.
Кафедра общей хирургии, трансплантологии и лучевой диагностики
Нартайлаков Мажит Ахметович, Гараев Марат Раилевич,
Уфа, 2025 г.
В презентации использованы свои материалы и материалы из открытых источников (сети Интернет).
Онкология
Онкологией называется область медицинской науки и практики, имеющая своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos - опухоль, logos - наука), а также их предупреждение и лечение.
Клиническая онкология имеет дело с новообразованиями 2-х видов: доброкачественными и злокачественными опухолями.
По гистологической структуре различают эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные опухоли.
При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют окончание -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома, невринома, фибромиома, нейрофиброма и т. д.
Все злокачественные новообразования разделяют на две группы - опухоли эпителиального происхождения - раки, и опухоли соединительнотканного происхождения - саркомы.
Саркома бедра
Миксома брюшной полости
Актуальность
В2012 году во всем мире было выявлено более 14 миллионов новых случаев онкологических заболеваний. В этом же году от онкологии умерло более 8 миллионов человек.
Вцелом, распространенность злокачественных опухолей в разных странах растет, и это обусловлено многими факторами (увеличение заболеваемости, совершенствование диагностических методов, увеличение продолжительности жизни).
Согласно статистике, предоставленной Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П. А. Герцена, в 2016 году у жителей России впервые выявлено почти 600 тысяч новых случаев злокачественных опухолей. Мужчин среди первичных пациентов оказалось немного больше, чем женщин. За год умерло более 300 тысяч больных.
При этом распространенность злокачественных новообразований в нашей стране постоянно растет. В 2016 году по сравнению с 2015 г. заболеваемость выросла на 1,7%, а по сравнению с 2006 г. — на 20,6%. Отчасти такая негативная динамика связана с тем, что увеличивается продолжительность жизни (в пожилом возрасте частота развития новообразований возрастает), отчасти — с тем, что опухоли стали лучше и раньше диагностировать.
В структуре причин смертности населения в РФ новообразования занимают 2 место (около 14% случаев).
Основные свойства опухолей
Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма:
-автономный рост;
-полиморфизм и атипия клеток.
Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, вызвавшего опухолевой процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механизмов, то есть не контролируется организмом. Такой рост опухолевых клеток называется автономным.
Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли. При этом в разной степени может нарушаться дифференцировка клеток, что ведет к их атипизму – морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась
опухоль, и полиморфизму - появлению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. При сохранении достаточно высокой дифференцировки опухоль обычно растет что характерно для доброкачественных опухолей. Низкодифференцированные или недифференцированные клетки отличаются быстрым, агрессивным ростом, что свойственно злокачественным опухолям.
Основные отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
|
|
№ |
Доброкачественные опухоли |
Злокачественные опухоли |
|
|
|
Клетки копируют клетки ткани, |
Атипия и полиморфизм клеток (не похожи |
|
|
1 |
||
|
из которой развилась опухоль |
на материнские клетки) |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Рост экспансивный (раздвигает |
Рост инфильтрирующий (прорастает |
|
окружающие ткани) |
окружающие ткани) |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Не дают метастазов |
Метастазируют |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Практически не дают рецидивов |
Склонны к рецидивированию |
|
|
|
Не оказывают влияния на общее |
|
|
|
5 |
Вызывают интоксикацию, кахексию |
|
|
|
состояние |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Форма чаще округлая, поверхность |
Форма чаще неровная, поверхность |
|
|
|
новообразования гладкая |
бугристая, изъязвлённая |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Подвижны, смещаемы по отношению к |
Спаяны с окружающими тканями |
|
|
|
окружающим тканям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рак как |
|
осложнение |
|
остроконечных |
|
кондилом |
Липома |
промежности |
Этиология и патогенез
Нет |
единой |
теории |
происхождения |
опухолей, |
рассмотрим |
основные: |
1.Теория раздражения Вирхова. Возникновение злокачественного новообразования провоцируется хроническим раздражением в течение продолжительного времени. Например, рак губы у курильщиков, рак пищевода на уровне физиологических сужений, рак желудка по малой кривизне и др. Однако, теория Вирхова не может объяснить развитие опухоли на таких участках тела, где не было хронического раздражения, она не объясняет развитие врожденных опухолей и др.
2.Эмбриональная теория Конгейма. В соответствии с данной теорией все опухоли происходят из избыточных, заблудившихся зародышевых клеток, оставшихся вне связи с развивающимися органами. Эти клетки долго остаются в дремлющем состоянии и при действии какого-либо эндоили экзогенного фактора приобретают активность. Размножаются менее дифференцированные клетки и дают атипическое разрастание - опухоль.
3.Вирусная теория. Доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определенных видов опухолей. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне,
нарушая |
регуляцию |
деления |
клетки. |
4. Иммунологическая теория. |
Согласно этой теории, |
в организме постоянно |
|
происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но здоровая иммунная система быстро идентифицирует «неправильные» клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что мутировавшие клетки своевременно не уничтожаются и являются причиной развития новообразования.
5. Современная полиэтиологическая теория. Наиболее распространенным представлением о причинах опухолевых заболеваний является, так называемая, полиэтиологическая теория, предполагающая возможность развития опухоли под влиянием различных пусковых факторов или их сочетания.
Факторы, способствующие возникновению новообразований
1.Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией;
2.Химические канцерогены (один из основных факторов). В большинстве случаев рак вызывается химическими канцерогенами. Они содержатся в атмосферном воздухе, в продуктах питания, воде, одежде, мебели, строительных материалах и др.
3.Физические канцерогены: ультрафиолетовое и ионизирующее облучение.
4.Вирусы (Вирус папилломы человека (ВПЧ) например, повышает риск развития рака шейки матки).
5.Особенности макроорганизма: генетическая предрасположенность и определенное состояние иммунной и гормональной систем, метаболизма, характер питания и т. д.
Пути распространения опухолей по организму
Доброкачественные опухоли растут относительно медленно и экспансивно (раздвигая окружающие ткани) во все стороны с одинаковой скоростью.
Злокачественные опухоли могут:
1.Разрастаться местно широким фронтом или в виде отдельных очагов во все стороны, прорастая (инфильтрируя, пенетрируя) окружающие ткани и органы.
2.Лимфогенное распространение диссеминация опухолевых клеток осуществляется в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они образуют дочернюю опухоль (метастаз).
3.Гематогенное распространение происходит путем проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло и заноса током крови в отдаленные ткани и органы. Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в крупных органах с выраженной капиллярной сетью.
|
Инфильтрирующий рост при раке |
Множественные метастазы в печени |
|
|
(гематогенное распространение) |
|
|
|
Клиническая картина и диагностика опухолей
Клинические проявления опухолей определяются, с одной стороны, характером опухоли - доброкачественностью или злокачественностью, с другой стороны - локализацией опухоли, то есть появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где они развиваются.
При подозрении на опухолевый рост основными являются следующие вопросы:
1.Имеется ли у данного больного новообразование, или у пациента другой процесс схожий по проявлениям с новообразованием?;
2.Доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли метастазы опухоли (какова стадия процесса)?;
3.Операбельна ли данная опухоль? (Имеется ли возможность её радикального (полного) удаления). При злокачественных опухолях особенно важна ранняя диагностика.
Диагностика включает:
1.Сбор жалоб и анамнеза (характерны потеря или изменение аппетита, общая слабость, потеря веса);
2.Физикальное исследование (часто развивается похудание, при запущенном процессе –
кахексия);
3.Лабораторные исследования (анемия, гипопротеинемия, выявление онкомаркеров – повышение ПСА при раке предстательной железы например);
4.Рентгенологические и ультразвуковое исследования (топическая диагностика
новообразования, его размеры и возможный источник);
5.Эндоскопические методы исследования (при росте из или прорастании слизистой ЖКТ, дыхательных и мочеполовых путей);
6.Биопсия и: цитологическая или гистологическая (+иммуногистохимическая) диагностика
(обязательна для подтверждения диагноза);
8.Радиоизотопная диагностика;
9.Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная
томография и др. (позволяют максимально точно уточнить локализацию и размеры образования, прорастание соседних органов и тканей, наличие и локализацию метастазов); 10. Ангиография и др. дополнительные методы.
Классификация TNM
Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Пьером Денуа в 1943-1952 гг. В 1968 г. издается первая редакция TNMклассификации злокачественных опухолей. В настоящее время действует 7-я редакция правил классификации и стадирования.
При классификации TNM дается
характеристика опухолей по следующим параметрам: |
|
|
Т (tumor) - величина и местное распространение |
|
|
первичной опухоли. |
|
|
N (nodus) - наличие и характеристика метастазов |
|
|
в регионарных лимфатических узлах. |
|
|
M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов. |
|
|
Степени T фактора: |
|
|
Tх – первичную опухоль нельзя оценить; |
|
|
T0 – нет первичной опухоли; |
|
|
Tis – карцинома in situ (рак в пределах слизистой); |
|
|
T1 – T4 увеличение размеров первичной опухоли и/или |
|
|
локального распространения. |
|
|
Классификация вовлечения лимфатических узлов (N): |
|
|
NX – региональные лимфатические узлы нельзя оценить; |
|
|
N0 – нет метастазов в региональные лимфатические узлы; |
Пьер Денуа Pierre Denoix |
|
N1 – N3 есть метастазы в региональные лимфатические узлы. |
||
(26.10.1912-1.09.1990), |
||
|
французский хирург-онколог |
Присутствие или отсутствие идентифицируемых метастазов (M):
Mx – отдалённые метастазы невозможно оценить; M0 – нет отдалённых метастазов;
M1 – установленные отдалённые метастазы.