Лекции / 17. Паразитарные хирургические заболевания. (лекция 17)
.pdf
Альвеококкоз (продолжение)
Патогенез — Заражение человека альвеококкозом происходит при занесении в рот онкосфер гельминта. В организме человека личинка выходит из яйца и кровотоком заносится в печень, где почти всегда задерживается. Первичный альвеококкоз других локализаций встречается крайне редко. В печени личинка трансформируется в пузырек диаметром 2-4 мм, который начинает размножаться путем экзогенного почкования. Постепенно в соединительнотканной строме печени формируется плотная, мелкобугристая паразитарная опухоль диаметром от 0,5 до 30 см и более.
На разрезе узел альвеококка имеет вид ноздреватого сыра (или пористого свежего хлеба), состоящего из большого количества хитиновых пузырьков. Аналогично злокачественной опухоли, паразитарный узел способен прорастать в окружающие ткани и органы (сальники, диафрагму, поджелудочную железу, правую почку, надпочечник, легкое и др.), лимфатические пути и кровеносные сосуды, распространяясь с током крови по организму и образуя отдаленные метастазы, чаще всего в головном мозге.
Печень пораженная альвеококком
Альвеококкоз (продолжение)
Клиническая картина: Выделяют 3 стадии заболевания: бессимптомную, неосложненную
иосложненную. Характер течения альвеококкоза может быть медленно прогрессирующим, активно прогрессирующим и злокачественным. Доклиническая стадия альвеококкоза может длиться долгие годы (5-10 лет и более). В это время могут беспокоить крапивница и кожный зуд, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, давление в эпигастрии, горечь во рту, тошнота. При осмотре может обнаруживаться увеличение и асимметрия живота; при пальпации печени может определяться плотный узел с неровной бугристой поверхностью. Пациенты ощущают слабость, ухудшение аппетита, похудание, приступы печеночной колики, диспепсические явления.
Осложнения:
Чаще всего механическая желтуха, обусловленная компрессией желчных путей. В случае присоединения бактериальной инфекции может возникнуть абсцесс печени, что сопровождается усилением болей в правом подреберье, появлением гектической лихорадки, ознобов, проливных потов. При прорыве паразитарной полости может развиваться гнойный холангит, перитонит, эмпиема плевры, перикардит, плевропеченочные
ибронхопеченочные свищи, аспирационная пневмония.
Вслучае сдавления паразитом ворот печени может возникать портальная гипертензия, сопровождающаяся варикозным расширением вен пищевода, пищеводными и желудочными кровотечениями, спленомегалией, асцитом. Метастазирование альвеококка чаще всего происходит в головной мозг; в этом случае возникают очаговые и общемозговые симптомы. Тяжелое и скоротечное течение альвеококкоза наблюдается у пациентов с иммунодефицитом, беременных, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Нередко альвеококкоз заканчивается летально.
Диагностика:
- эпидемиологический анамнез (проживание в эндемичных зонах, занятие охотой, сбором дикорастущих ягод, обработка шкурок и тушек диких животных, профессиональные риски и пр.).
-положительные аллергические тесты (эозинофилия, реакция Каццони).
-специфические методы лабораторной диагностики - иммунологические реакции (РИГА, РЛА, ИФА), ПЦР.
-Для выявления локализации и величины паразитарных узлов применяются обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ и допплерография, КТ и МРТ. В сложных ситуациях может применяться сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия.
|
Альвеококкоз печени на КТ ОБП |
Альвеококкоз печени при УЗИ ОБП |
|
|
|
|
|
|
Лечение: Альвеококкоз (продолжение)
Хирургическое лечение и противопаразитарная терапия.
Операция заключается в резекции пораженного органа в пределах здоровых тканей (сегментэктомия, лобэктомия), однако радикальное удаление паразитарной опухоли возможно не всегда. При невозможности радикального иссечения узла производится его частичная резекция или вылущивание с последующей инфильтрацией химиотерапевтическими препаратами (раствором трипафлавина, формалина) или разрушением паразитарной ткани с помощью криовоздействия. В отдельных случаях используется операция марсупиализации паразитарной каверны, стентирование желчевыводящих протоков. Системная противопаразитарная терапия альвеококкоза осуществляется левамизолом, мебендазолом.
Медленное и бессимптомное развитие паразита приводит к тому, что часто альвеококкоз диагностируется поздно и не может быть удален радикально. Прогноз при альвеококкозе достаточно серьезный: без лечения 10-летняя выживаемость не превышает 10-20%. Гибель больных наступает вследствие гнойных осложнений, печеночной недостаточности, профузного кровотечения, прорастания опухоли в близлежащие органы с нарушением их функций, отдаленного метастазирования в головной мозг и др.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резецированная печень с |
Резецированная печень с распадом |
|
|
альвеококковым узлом |
альвеококкового узла |
|
|
|
|
Филяриоз
Этиология: Заболевание, вызываемое тонкими нитевидными паразитирующими червями – филяриями. Филяриозом можно заразиться от человека и животных, заболевание передается через укус насекомого (комара, слепня, мошки, мокрецы).
Эпидемиология: По данным ВОЗ в мире насчитывается до 120 млн. зараженных. Заболевание распространено тропических странах: в Южной Америки, Африки, Южной Азии, Австралии и Океании, островах Тихого и Индийского океанов. Болезни подвержены люди обоих полов и всех возрастов. Существует несколько видов филярий, каждая из которых вызывает свой вариант заболевания: вухерериоз, бругиоз, лоаоз, онхоцеркоз, мансонеллез. Эти заболевания имеют много общего, но несколько отличаются симптомами. Например, онхоцеркоз часто вызывает поражения глаз и кожи, а при вухерериозе больше страдают лимфатические узлы и половые органы.
|
Жизненный цикл микрофилярий |
Нитчатка банкрофта (Wuchereria |
|
bancrofti) – возбудитель вухериоза |
|
|
|
|
|
|
(одного из филяриозов) |
Филяриоз (продолжение)
Патогенез — Инкубационный период может продлиться от 3 до 18 месяцев, в зависимости от силы иммунитета и особенностей возбудителя.
Паразиты поселяются в лимфатических сосудах и узлах, в половых органах и в полостях организма, под кожей и в глазном яблоке. На первых этапах болезни нарушается отток лимфы, возникают отеки, бородавки и язвы. При поражении лимфатических узлов и сосудов развивается «слоновость». Пораженная конечность или половые органы увеличиваются в объеме в десятки раз, происходит патологическое разрастание кожи и соединительной ткани.
Клиническая картина(выделяют 3 стадии):
1.Ранняя стадия – после укуса насекомого в крови появляются личинки паразитов. Стадия начинается через 3 месяца после инфицирования и длится около полугода.
2.Стадия носительства – развитие филярий до половозрелых форм и появление в крови микрофилярий, (длится от 2 до 7 лет)
3.Стадия закупорки – взрослые паразиты закупоривают просвет лимфатических сосудов, развивается слоновость.
Вухериоз
Филяриоз (продолжение)
Клиническая картина в раннюю стадию:
1.Болезненные высыпания на коже – из-за аллергизации организма продуктами метаболизма и гибели микрофилярий. На коже появляются участки покраснения. Через некоторое время они сходят, но остается отек, вызванный нарушением оттока лимфы. Если не остановить развитие болезни, то нарушается пигментация, кожа истончается и приобретает старческий вид.
2.Повышение температуры тела.
3.Увеличение лимфатических узлов. Узлы увеличенные, но безболезненные (Повышенная функциональная нагрузка и фильтруют лимфу с микрофиляриями).
4.Приступы бронхиальной астмы и аллергический бронхит.
5.Воспаление семенного канатика (фуникулит), и его осложнение – водянка оболочек яичка (гидроцеле) как результат повреждения лимфатических сосудов и нарушения оттока лимфы. На мошонке появляется припухлость, и хорошо прощупываются расширенные лимфатические сосуды.
6.Воспаление яичка и его придатков (орхоэпидидимит) из-за проникновения личинок в семявыносящий проток. Возникает чаще всего с одной стороны. Припухлость обычно безболезненная, а кожа мошонки не покрасневшая.
7.Воспаление молочных желез (мастит) когда микрофилярии проникают в молочные железы через лимфатические капилляры и вызывают их воспаление. Грудь набухает, твердеет, становится горячей и болезненной на ощупь.
8.Воспаление синовиальной оболочки сустава (синовит) сопровождается скоплением жидкости в околосуставной капсуле. При этом появляются боли и скованность движений. Возникновение симптома связывают с аллергической реакцией соединительной ткани сустава.
Филяриоз (продолжение)
Клиническая картина в стадию носительства:
1.Лимфаденит – из-за пропитывания пораженными клетками и попадания личинок или взрослых филярий, что вызывает сильное воспаление. Чаще всего страдают бедренные и паховые узлы, которые могут достигать 7 см в диаметре. Обычно лимфаденит протекает волнами. Во время приступа поднимается температура, появляется сильная слабость, головная боль, рвота.
2.Воспаление лимфатических сосудов (лимфангит). Филярии вызывают алергизацию и воспаление стенок капилляров. Они перекрывают просвет сосуда и нарушают движение лимфы. Лимфатические сосуды прощупываются под кожей, как болезненные тяжи, а участок окружающей ткани пропитывается лимфой и выглядит отечным. Впоследствии на месте воспаления разрастается соединительная ткань, и сосуды прощупываются в виде плотных тяжей.
3.Нарушение оттока лимфы приводит к тому, что сосуды переполняются и превращаются в полости наполненные жидкостью. Но через некоторое время стенки сосудов разрываются. Тогда лимфа вытекает наружу (в паху или на молочных железах) или в полость внутренних органов (в кишечник, мочевой пузырь). Истечение лимфы может продолжаться несколько часов.
4.Подкожные скопления паразитов. Филярии
(чаще онхоцерка) собираются в подкожной клетчатке. Эти скопления имеют вид эластичных узлов, которые перекатываются под кожей. Скопления появляются на голове, ногах, ребрах. Иногда они могут воспаляться, нагнаиваться и вскрываться. На их месте образуется долго незаживающая язва, а после рубец.
Дирофиляриоз
Филяриоз (продолжение)
Клиническая картина в стадию носительства (продолжение):
5.Если филярии проникают в глаз, то конъюнктива мутнеет, развивается конъюнктивит. Узлы из филярий или отдельные паразиты могут обнаруживаться под кожей век, под конъюнктивой или в самом глазном яблоке. В этом случае возникает светобоязнь, слезотечение,). Пациент ощущает боль при движении глазами и часто моргает. Радужная оболочка местами обесцвечивается, возникают помутнения треугольной формы. Под конъюнктивой скапливается прозрачная жидкость коричневого цвета. При этом пациент может говорить, что перед глазами ползают змеи или языки пламени (если гельминт плавает в глазной камере. Поражение глаз приводит к атрофии зрительного нерва и слепоте. Иногда можно видеть взрослых филярий под коньюктивой.
Филяриоз (продолжение)
Клиническая картина в стадию закупорки:
1.Может развиваться слоновость (элефантизм) – значительное увеличение какой-либо части тела, вызванное застоем лимфы и воспалением лимфатических сосудов. Объем органа увеличивается в десятки раз, он деформируется, появляются поперечные складки. Подкожная жировая клетчатка разрастается, впоследствии замещается соединительной тканью. Кожа теряет эластичность, становится тонкой и морщинистой, на ней появляются пятна в связи с нарушением пигмента, образуются папилломы и язвы. В 95% слоновость возникает на нижних конечностях, в остальных случаях развивается на половых органах, руках или на веках. Часто слоновость сопровождается лихорадкой.
2.Хилурия – наличие лимфы в моче. Моча при этом приобретает мелочно белый оттенок, иногда красной из-за примеси крови.
3.Асцит за счет скопления лимфы в брюшной полости. Часто при этом возникает и диарея с примесью лимфы (хилезная диарея).
4.Пневмонии – если паразиты разрушают легочные альвеолы и нарушают ток крови и лимфы.
5.Абсцессы мягких тканей.
Слоновость