Лекции / 16. Специфическая хирургическая инфекция. (лекция 16)
.pdf
Туберкулез мочеполовых органов (продолжение)
Лечение: Основными целями лечения туберкулеза почек и мочевыводящих путей являются:
1)ликвидация активного воспаления;
2)санация орагнизма пациента от микобактрий;
3)сохранение максимального количества почечной ткани;
4)социальная реабилитация пациента.
Консервативная терапия противотуберкулезными препаратами при туберкулезе паренхимы почек и папиллите достаточно эффективна. Излечение достигается в 80-100 % случаев, но при кавернозных формах эффективность консервативной терапии только около 50%.
Хирургические методы. С помощью чрескожной пункции можно аспирировать содержимое лоханки или каверны, дренировать их и вводить противотуберкулезные препараты. Приоритет отдается органосохраняющим операциям: резекции почки, кавернотомии и кавернэктомии. Нефрэктомия показана при потере функции почки в результате поликавернозного процесса, пионефроза или сморщивания органа.
Широкое применяются реконструктивновосстановительные операции. Целью их при стенозах мочеточника является резекция суженных участков с различными методами восстановления проходимости мочевых путей.
Больным с рубцово-сморщенным мочевым пузырем (туберкулезным микроцистисом) выполняют аугментационную
цистопластику - увеличение емкости мочевого пузыря с помощью участка Схема резекции почки
кишки на сосудистой ножке.
Актиномикоз
Хроническое инфекционное неконтагиозное заболевание человека и животных, вызываемое лучистыми грибками.
Этиология: Возбудители актиномикоза широко распространены в природе (сено, солома, почва и др.). Актиномицеты часто обнаруживают у здоровых людей в ротовой полости, зубном налете, на слизистой оболочке ЖКТ. Имеют значение как экзогенный, так и эндогенный способы заражения. Согласно эндогенной теории, причина - лучистые грибки, постоянно сапрофитирующие в организме и вызывающие заболевания при снижении сопротивляемости организма. Реже – экзогенное внедрение через поврежденный участок кожи и слизистых.
Эпидемиология: Случаи заболевания зарегистрированы почти во всех странах мира. Чаще возникает в осенне-зимний период, что объясняется учащением простудных заболеваний как благоприятного фона. Заражение человека от больных людей или животных не описано.
Классификации: Может поражать все ткани организма. Выделяют торакальный, мочеполовой, абдоминальный, костно-суставной, кожный, генерализованный, шейно- челюстно-лицевой актиномикозы и мадуроматоз.
Клиническая картина: Характеризуется поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей и своеобразным поражением кожи. В отделяемом из свищей заметны мелкие крупинки обычно желтоватого цвета (друзы). Узлы почти безболезненны. Процесс прогрессирует медленно.
Пациенты с актиномикозом
Актиномикоз (продолжение)
Диагностика: Наибольшее диагностическое значение имеет выделение (обнаружение) актиномицетов в гное из свищей, в биоптатах пораженных тканей, в друзах, в последних иногда микроскопически обнаруживаются лишь нити мицелия. ПЦР в настоящее время только разрабатывается и в будущем возможно позволит осуществлять более быструю диагностику актиномикоза.
С помощью фистулографии, КТ определяется распространенность патологического процесса. Методика одновременной уро -, фистуло - и ирригоскопии при генитальных и генитально – абдоминальных локализациях актиномикоза, высоко информативна для определения топографической локализации очагов, разветвления свищевых ходов и глубины поражения.
Лечение: Лучшие результаты дает сочетание антимикробной терапии (антибиотики) и иммунотерапии (актинолизат). Также проводятся общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия, лечение сопутствующих заболеваний.
Хирургическая тактика. Вскрывать если есть, абсцессы и флегмоны. Радикальное иссечение только после снятия островоспалительных явлений в очаге поражения. В послеоперационном периоде продолжают противовоспалительную и актинолизатотерапию.
Прогноз более благоприятный, если лечение начато на ранних стадиях заболевания на фоне специфической терапии актинолизатом.
|
Актиномикозная гранулема |
Пациенты с актиномикозом |
Костно-суставной сифилис
Этиология: Сифилис (syphilis, lues) — хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее все органы и ткани человека. Характеризуется как хроническим течением с периодами отсутствия клинических проявлений (скрытый, латентный сифилис), так и выраженными клиническими проявлениями (активный сифилис).
Эпидемиология: Сифилис передается через незначительное повреждение кожи или слизистых оболочек (приобретенный сифилис) наиболее часто половым путем. Возможен путь передачи от матери к плоду через плаценту (врожденный сифилис). Поражение костей и суставов сегодня встречается редко.
Клиническая картина: Поражение костей и суставов наблюдаются при третичном сифилиса вскоре после появления вторичной симптоматики либо спустя несколько месяцев-лет. В кости (или других тканях) образуется специфическая гранулёма (гумма) до 10 см. в диаметре. На разрезе гумма имеет вид студенистой серо-красной грануляционной мягкой массы. Гистологически состоит из лимфоцитов, плазматических, иногда гигантских клеток и фибробластов из которых разрастается соединительная ткань. Характерным признаком гумм является воспаление сосудов - сифилитический васкулит и периваскулит. В центре гуммы вследствие нарушения трофики происходит некроз, а на периферии разрастание соединительной ткани, образующей плотную капсулу от которой к центру идут соединительнотканные тяжи. Гуммы могут быть единичными и множественными. Поверхностно расположенные гуммы обычно изъязвляются при этом возможно присоединение неспецифической инфекции, при глубоком расположении может произойти ее обызвествление, фиброзирование или образование кисты с крошковато-гнойными массами. Гуммы располагаются в организме произвольно, поэтому проявления третичного сифилиса исключительно многообразны. Нередко это многообразие приводит к диагностическим ошибкам (принимают за новообразование, туберкулез) и «ненужным операциям». При гуммозном поражении костей помимо периостита, как при вторичном сифилисе, происходит поражение костного мозга и собственно костной ткани (остеомиелит и остит). Обычно поражаются диафизы костей (предплечья и голени), процесс нередко переходит на суставы, поражая все его структуры, равивается сифилитический остеоартроз.
Костно-суставной сифилис
Диагностика основывается на данных клинической картины, серологических методов (реакция Вассермана и др.) и данных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ), при необходимости - биопсии.
Лечение: специфическое и неспецифическое.
Специфическое лечение сифилиса антимикробными препаратами должно быть начато как можно раньше и проводиться в специализированных учреждениях.
Неспецифическое (хирургическое) лечение - лечение сифилитических изменений в различных органах. Например, костная пластика при повреждении костей, операция при стенозе полого органа сифилитической гуммой.
|
Сифилитический артрит левого |
Рентгенограмма левого коленного |
Сифилитический артрит |
|
сустава (до лечения): синовит, |
||
|
коленного сустава (до лечения) |
||
|
левого коленного сустава |
||
|
хондроматоз, некроз медиального |
||
|
|
||
|
|
(после лечения) |
|
|
|
мыщелка большеберцовой кости |
|
|
|
|
Лепра (проказа, болезнь Хансена)
Лепра - системный инфекционный процесс с хроническим гранулематозным воспалением покровных тканей, периферических нервов, в тяжелых случаях - костно-мышечной системы, глаз и внутренних органов
Этиология: Mycobacterium leprae - облигатный внутриклеточным паразит, поражающим тканевые макрофаги и обладающим выраженным тропизмом к коже и нервной ткани. Эпидемиология: Источниками инфекции являются больные, выделяющие возбудителей с биологическими жидкостями, мочой, калом, экссудатом с язв кожи. Естественным резервуарами инфекции могут являться животные - броненосцы и обезьяны. Инфицирование преимущественно воздушно-капельным путем, реже - при повреждении кожного покрова или укусах насекомых. Возможно заражение при нанесении татуировок.
Несмотря на доступность специфического лечения, проблема заболеваемости лепры остается актуальной для ряда стран Азии, Африки, Латинской Америки. По различным данным, в мире от 3 до 12-15 млн. человек больны лепрой; ежегодно диагностируется свыше 500-800 тыс.
новых случаев заболевания. В 2020 году в России на учёте состояло 202 больных
лепрой, отмечено 6 случаев нового заражения.
Клиническая картина: Выделяют 4 клинические формы лепры: лепроматозную, туберкулоидную, недифференцированную и пограничную. Типичными признаками лепры служат кожные проявления (эритематозно-пигментные пятна, узелки, бугорки), полиневриты, резкая деформация и обезображивание лица, конечностей и др.
Поражение кожи при лепре
Лепра (продолжение)
Диагностика: Клиническая картина. Бактериоскопическое выявление микобактерий лепры в соскобах слизистой оболочки носа и пораженных участков кожи, гистологических препаратах лепрозных бугорков и лимфоузлов. Проведение лепроминовой пробы (реакция Мицуды).
Пациент никарагуанского лепрозория в Санто-Доминго. © Ricardo Rojas/Reuters
Лечение В настоящее время лепра излечима. При распространенных кожных проявлениях, положительных результатах микроскопии или рецидивах лепры больные госпитализируются в лепрозорий. В остальных случаях лечение амбулаторно.
Назначаются 2-3 противолепрозных средства, основными из которых служат препараты сульфонового ряда (диаминодифенилсульфон, сульфаметрол и др.). Во избежание развития лекарственной резистентности препараты и их сочетание меняют каждые 2 курса лечения. Продолжительность курса специфического лечения лепры составляет несколько лет. Также применяются антибиотики (рифампицин, офлоксацин), иммунокорректоры, витамины, адаптогены, гепатопротекторы, препараты железа. С целью повышения иммунореактивности больным лепрой показана вакцинация БЦЖ. В Российской Федерации в настоящее время
действуют четыре лепрозория.
Для предупреждения инвалидизации с самого начала лечения больным лепрой назначается массаж, ЛФК, механотерапия, физиотерапевтическое лечение, ношение ортопедических конструкций.
Мы тоже можем быть переносчиками бешенства…
Спасибо за внимание!
Готов ответить на ваши вопросы…
Вопросы для самоконтроля усвоения материала
1.Какие свойства характеризуют клостридии?
2.Какие формы столбняка вы знаете?
3.В чем разница между попаданием возбудителя столбняка в рану на лице или на стопе?
4.Какова тактика хирурга при случайной колотой ране стопы?
5.Какова наиболее частая причина развития бешенства у человека?
6.Основные симптомы бешенства у человека?
7.В каких случаях можно не проводить профилактику бешенства при укусе?
8.Как проводится профилактика развития бешенства?
9.Какие виды поражения относятся к хирургическому туберкулезу?
10.Правила лечения туберкулеза брюшины?
11.Как можно подтвердить диагноз туберкулезного поражения?
12.Что такое друза?
13.Какие формы актиномикоза вы знаете?
14.Каковы основные клинические симптомы при актиномикозе?
15.Как можно подтвердить диагноз актиномикоз?