Лекции / 16. Специфическая хирургическая инфекция. (лекция 16)
.pdf
Туберкулез позвоночника (продолжение)
Клиническая картина и диагностика
3. Постспондилическая стадия - характеризуется относительно благополучным состоянием пациентов. В этот период прогрессируют анатомо-функциональные нарушения, характерен процесс затихания процесса. Могут оставаться корешковые боли, искривление позвоночника. У детей пораженные позвонки отстают в росте,
что определяет диспропорцию между туловищем и конечностями, деформируется грудная клетка, пожизненно остается горб. Могут определяться спастические парезы, как правило двухсторонние, постепенно переходящим в паралич, тазовые расстройства при парезах и параличах, скованность в позвоночнике, так называемая «гордая походка».
Диагностика: ставится на основании клинических данных.
Уточнить диагноз позволяют: рентгенография, КТ позвоночника, где определяется разрежение кости, наличие полости распада. В ОАК увеличение СОЭ, эозинофилия, анемия. При наличии холодных натечников производят его пункцию, с бактериологическим исследованием экссудата, где обнаруживают туберкулезные палочки.
Диагноз подтверждается проведением туберкулиновых проб (кожная проба Пирке, внутрикожная проба Манту). Туберкулезный спондилит
Оценка результатов пробы Манту
Туберкулез позвоночника (продолжение)
Лечение: противотуберкулезные препараты (Рифампицин, ПАСК, фтивазид и т. д.). Иммуностимуляторы, переливание плазмы, крови. При появлении натечников производят их пункцию, эвакуацию гноя. Вскрытие очага не рекомендуется, так как это может привести к формированию длительно незаживающих свищей или присоединению вторичной инфекции. При искривлении позвоночника или его угрозе проводят остеопластические операции с фиксацией позвонков. Применяют гипсовые корсетные повязки, ортопедические конструкции.
Рентген картина после операции по поводу туберкулезного спондилита с искревлением позвоночника
Костно-суставной туберкулез
Основная локализация туберкулёза при поражении костей - эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. При костно-суставном туберкулёзе наиболее часто страдают позвоночник (туберкулёзный спондилит - 40%), тазобедренный сустав (туберкулёзный коксит - 20%), коленный сустав (туберкулёзный гонит - 15-20%).
Выделяют 3 фазы костно-суставного туберкулеза:
1)Преартритическую: при надавливании на пораженный участок тела возникает боль. Сгибание и разгибание конечности производится в несколько этапов, это сопровождается неприятными ощущениями. Наблюдается незначительное ухудшение самочувствия: утомляемость, слабость, нервозность. При визуальном осмотре видимых изменений в области поражения не наблюдается.
2)Артритическую: субфебрильная температура тела. Инфицированная кожа напряжена, отечна, становиться гладкой, блестящей. Наблюдается болезненность и покраснение. При поражении коленного сустава больной начинает хромать. Ярко выражены признаки интоксикации: повышение температуры тела, потливость, слабость, бессонница, снижение аппетита.
3)Постартритическую: сустав деформирован. Пораженная конечность укорочена, ее мышцы атрофированы. Признаки воспаления постепенно стихают, температура тела нормализуется, боль локализуется в пораженном органе.
Костно-суставной туберкулез (продолжение)
Выделяют разный формы развития заболевания:
При синовиальной форме в суставе образуется выпот, хрящи набухают, выпадает фибрин. При раннем лечении экссудат может полностью резорбироваться, при поздней диагностике заболевания туберкулезные высыпания на синовиальной оболочке рубцуются, что приводит к ограничению движений в суставе.
При фунгозной форме суставная полость заполняется грануляционной тканью, объем сустава увеличивается, кожа над ним становится бледной и истонченной. При этом отсутствуют местные признаки воспаления в суставе. Иногда для описания этого состояния можно встретить термин «белая опухоль». Грануляционная ткань начинает прорастать в кость, суставная щель сужается, при этом разрушаются кость и хрящ.
При костной форме процесс развивается в эпифизе, не переходя на синовиальную оболочку, отмечается лишь реактивное ее воспаление. При этой форме возможны контрактуры, образование наружных свищей.
|
Туберкулез большеберцовой |
Туберкулезный коксит. Артритическая фаза. |
|
кости и коленного сустава |
Динамика за месяц. |
|
|
|
Костно-суставной туберкулез (продолжение)
Диагностика: Обследование пациента происходит по общепринятой схеме: выясняют жалобы, анамнез, проводят клиническое обследование.
В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, пониженную массу тела, субфебрильную температуру тела. При положительной туберкулиновой пробе эти симптомы объединяют в синдром общей туберкулёзной интоксикации.
При сборе анамнеза заболевания выясняют последовательность его развития: сначала нарушение функций конечности, затем присоединение болей при движении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как правило, усиливаются при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить наличие туберкулёза у родителей, возможного контакта с больными открытой формой туберкулёза, провоцирующих моментов - травмы, перенесённых инфекционных заболеваний.
При осмотре больного отмечают снижение массы тела, атрофию мышц одной из конечностей, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Ранние рентгенологические признаки туберкулёза костей и суставов включают изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестрацию на фоне участка просветления в виде мягкой тени - симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава сначала определяют расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.
При затруднении диагноза проводятся туберкулиновые пробы. Туберкулёз костей следует дифференцировать с хроническим гематогенным остеомиелитом, новообразованиями костей и суставов.
Костно-суставной туберкулез (продолжение)
Лечение:
1.Этиотропная специфическая терапия.
2.Местно: показаны иммобилизация конечности, покой, вытяжение, гипсовые повязки и лонгеты.
3.Хирургическое вмешательство: по показаниям проводятся:
Пункция — производят прокол гнойного очага инфекции, удаляется его содержимое, полость обрабатывается антибиотиками.
Некрэктомия — удаляются омертвевшие мягкие ткани.
Резекция кости (остеонекрэктомия) – иссекается и удаляется часть кости, подвергшаяся разрушению.
Ампутация/экзартикуляция – удаление части конечности при значительном разрушении костей и/или суставов и при отсутствии перспектив для их сохранения. Эндопротезирование – замена пораженного сустава протезом.
Вживление трансплантатов или металлических конструкций – для коррекции нарушений осанки и т. д.
В послеоперационном периоде назначают лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, Для ускорения реабилитации желательно санаторно-курортное лечение.
Туберкулезный лимфаденит
Туберкулезный лимфаденит - может развиваться как самостоятельная форма заболевания или сочетаться с другими формами туберкулеза. Локализация туберкулеза лимфатических узлов зависит от пути внедрения туберкулезной палочки. Туберкулезом поражаются шейные (чаще всего), бронхиальные, мезентериальные (брыжеечные) лимфоузлы.
Клиническая картина: Заболевание характеризуется постепенным увеличением лимфоузлов. Часто поражаются несколько лимфоузлов, образующих "пакеты".
В дальнейшем происходит либо склероз узлов и окружающих тканей (склерозирующая форма), либо расплавление, творожистый распад и образование свищей (фиброзноказеозная форма).
Диагностика: ставится на основании результатов пункции инфильтратов лимфатических узлов. В пунктате обнаруживаются эпителиодные и лимфоидные клетки, казеозный детрит и туберкулезные палочки.
Лечение – комплексное, проводится по правилам лечения туберкулеза применением специфических противотуберкулезных препаратов.
Основным методом лечения туберкулеза лимфоузлов при фиброзно-казеозной форме является – оперативный. При образовании специфических абсцессов и свищей, на фоне медикаментозной терапии, производится иссечение пораженных узлов, свищей вместе с подлежащей клетчаткой.
|
Туберкулезный лимфаденит |
Туберкулезный лимфаденит с казезоным некрозом |
|
|
|
Туберкулез брюшины
Возникает при гематогенной диссеминации, реже как осложнение местных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются просовидные высыпания на брюшине.
Клиническая картина: Клинические симптомы в начальном периоде не выражены, интоксикация отсутствует. В дальнейшем при появлении экссудата обнаруживаются признаки интоксикации, диспепсия, снижается масса тела. При развитии слипчивой (адгезивной) форме обычно присутствуют явления интоксикации, диспепсия, развивается частичная или полная кишечная непроходимость.
Узловато-опухолевая форма протекает с выраженной интоксикацией, формированием конгломератов в брюшной полости из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с симптомами кишечной непроходимости.
Диагностика: ставится на основании результатов забора материала во время операции и обнаружения в нём эпителиодных и лимфоидных клеток, казеозного детрита и микобактрий. Лечение: при развитии хирургических осложнений (перитонит, непроходимость) пациента оперируют, устраняют непроходимость кишечника, санируют брюшную полость, а в послеоперационном периоде проводят противотуберкулезную химиотерапию.
Туберкулез брюшины
Туберкулез мочеполовых органов
Является следствием гематогенной диссеминации возбудителя из первичного фокуса. Часто поражаются почка и ее лоханка, где образуются очаги казеозного некроза, гнойники. При переходе процесса на ЧЛС в моче появляются микобактерии. Впоследствии возможно развитие процесса в мочеточниках и мочевом пузыре. Клиническая картина: 1. Частые позывы к мочеиспусканию; боль при
мочеиспускании.
2.Боль в области почек обычно тупая, иногда острая (почечная колика).
3.Гематурия; гной в моче. Посев на нетуберкулезные бактерии должен быть отрицательным. Если больной жалуется на частые позывы к мочеиспусканию и гной в моче при отрицательном посеве на вторичную флору, туберкулез - наиболее вероятная причина наличия гноя в моче.
7.Абсцессы почек и паранефриты при длительном процессе.
Nota bene! У многих пациентов заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, МКБ, поликистоза, цистита и других заболеваний, у части пациентов специфические проявления туберкулеза длительное время могут отсутствовать.
Макропрепарат кавернозного туберкулез почки
Туберкулез мочеполовых органов (продолжение)
Диагностика: основана на наличии достоверных признаков заболевания - бациллурии, наличия типичных рентгенологических признаков деструкции почечной ткани, элементов специфического воспаления слизистой мочевыводящих путей (туберкулезные бугорки, язвы и др.). Учитывается анамнез.
В ОАМ эритроцит- и лейкоцитурия, снижение pH и повышение удельного веса мочи.
Бактериоскопический метод. Бактериологические исследования мочи - выполнение 3- 5 посевов утренней мочи как минимум на две специфические для микобактерий туберкулеза питательные среды.
Для экспресс-диагностики мочеполового туберкулеза может использоваться метод ПЦР, позволяющий в течение нескольких часов идентифицировать ДНК микобактерий. (Чувствительность – 88%, специфичность 94 %).
Туберкулинодиагностика (реакции Манту с двумя туберкулиновыми единицами). Серодиагностика туберкулеза мочевыделительной системы: одномоментно 4 теста: реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), потребления комплемента (РПК), пассивного гемолиза (РПГ) и иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартной тест-системы.
Применяются также УЗД, обзорная и экскреторная урография почки, нисходящая и ретрограданая цистография, цистоскопия, антеградная (чрескожная) пиелография, почечная артериография, КТ, МРТ, сцинтиграфия.
Экскреторная урография у пациента с туберкулезом левой почки и мочеточника
КТ пациента с туберкулезом левой почки