Лекции / 16. Специфическая хирургическая инфекция. (лекция 16)

Бешенство (продолжение)

Лечение:

При заражении человека и появлении начальных симптомов бешенства практически неизбежен летальный исход. В мире известно лишь о нескольких случаях излечения от развившегося бешенства (так называемый «Милуокский протокол» — экспериментальный способ с введение в искусственную кому и поддержанием основных жизненных функций), однако в большинстве случаев любые методы лечения оказываются неэффективными и способны лишь незначительно продлить время жизни человека.

В целях повышения качества жизни и уменьшения страданий пациента помещают в отдельную изолированную палату с минимизированными факторами внешней агрессии (затемнение, звукоизоляция, отсутствие сквозняков). Назначается комплекс лекарственных средств, направленный на уменьшение возбудимости нервной системы, дезинтоксикацию организма, поддержку дыхательной и сердечно-сосудистой функций.

Профилактика: Бешенство (продолжение)

Вслучае, если произошел укус или осложнение животным повреждённых кожных покровов (слизистых оболочек) нужно провести ряд мер для предупреждения заражения вирусом бешенства.

Впервую очередь необходимо оценить и зафиксировать:

•с каким именно животным столкнулись (дикое, домашнее);

•какого его поведение (адекватное ситуации, агрессивное, излишне дружелюбное);

•есть ли возможность проводить за ним наблюдение - это очень важно: нельзя убивать или прогонять животное, ибо наблюдение за поведением зверя в течение 10 дней от укуса при отсутствии гибели или изменения в поведении позволяет исключить бешенство на 100%.

При гибели животного должно быть обязательно проведено исследование на бешенство. Местно при первой помощи: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала

слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны.

Иммунизация проводится в травмпунктах, при их отсутствии - в хирургических кабинетах поликлиник, где специалист - рабиолог из числа травматологов или хирургов, определяет необходимость проведения вакцинации.

Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной.

В зависимости от степени риска практикуется введение антирабического иммуноглобулина (при высоком риске) в сочетании с антирабическими вакцинами. Все вакцины от бешенства являются взаимозаменяемыми, в РФ допускается введение до шести доз вакцины (в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки), в прочих странах курс может несколько отличаться в зависимости от вакцины.

Введение вакцин должно осуществляться строго по графику, утверждённому производителем и лечащим врачом. Отход от схемы грозит нарушением выработки антител и смертью.

Раневая дифтерия

Дифтерия — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

Раневая дифтерия относится к редким формам дифтерии и развивается в результате

проникновения возбудителя в рану.

Этиология: Возбудитель - палочки Леффлера

(Corynebacterium diphtheria).

Клиническая картина: на поверхности раны образуется сероватый налет, плотно спаянный с поверхностью раны с серозно-гнойным, иногда кровянистым отделяемым. У новорождённых иногда бывает дифтерию пупочной ранки с образованием типичных фибринозных налётов. Вокруг раны возникают отек и выраженное покраснение. Заболевание сопровождается умеренным недомоганием и имеет затяжной характер. Течение раневого воспаления вялое.

Диагностика: с помощью бактериологического исследования. Возбудитель дифтерии в виде сапрофита частично присутствует на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. По данным X. Киллайла (Н. Killial), до 40 % микроорганизмов дифтерийной группы обнаруживается на инфицированных ранах, образующихся после обморожения.

Лечение:

Пациента необходимо изолировать. Лечение специфическое, как и при лечении пациентов с дифтерией зева - введение противодифтерийной сыворотки (25000-50000 МЕ внутримышечно). Пораженную конечность необходимо иммобилизировать. Также продолжается антимикробная терапия, местно - проводятся перевязки с антисептиками и противодифтерийной сывороткой.

Профилактика: активная иммунизация АКДС или ассоциированным дифтерийностолбнячным анатоксином (АДС) начиная с 3-месячного возраста.

Хирургический туберкулез

Этиология: Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая палочкой Коха

(Mycobacterium tuberculosis).

Эпидемиология: Резервуаром инфекции и источником заражения являются больные люди (в основном заражение при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда микобактрии выделяются с мокротой) и животные (крупный рогатый скот, верблюды, козы, овцы, кошки, собаки и свиньи). Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно при близких постоянных контактах (воздушно-капельный путь заражения).

Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Не всегда попадание микобактерий в организм вызывает развитие заболевания, способствуют этому неблагоприятными условиям жизни, снижение иммунитета, защитных свойств организма. Ребенок может инфицироваться внутриутробно через инфицированную плаценту (врожденный туберкулез).

Формы туберкулеза:

1)легочной туберкулез;

2)внелегочной (хирургический) туберкулез.

1)Микобактерии попадают во внутригрудные лимфоузлы, и если сопротивляемость организма высокая, то образуется первичный туберкулезный очаг (очаг Гона), где инфекция изолируется. При сниженной реактивности организма микобактерии из первичного очага лимфогенным путем попадают в ткани, где развивается специфическая гранулема или туберкулезный бугорок. В центре бугорка возникает казеозный (творожистый) некроз. Эти бугорки, сливаясь вместе, образуют туберкулезный очаг с распадом в центре.

Хирургический туберкулез (продолжение)

2) Хирургический туберкулез - является общим заболеванием организма с местной локализацией процесса. При этом туберкулезные очаги чаще всего развиваются в тканях с хорошим кровоснабжением (в легких, губчатой кости и др.). Все локализации нелегочного туберкулеза относятся к хирургическому, так как в основном их лечат хирургическим путем, и могут быть разделены на несколько групп:

Туберкулез желудочно-кишечного тракта включает: туберкулезный перитонит,

туберкулез желудка, туберкулез различных отделов кишечника.

Туберкулез лимфатических узлов включает поражение брыжеечных и/или забрюшинных лимфатических узлов.

Урогенитальный туберкулез – включает поражение почек, мочеточников, мочевого пузыря и половых органов.

Туберкулез костей и суставов: развивается при гематогенной диссеминации из первичного очага. По частоте поражения первое место занимает позвоночник (туберкулезный спондилит - до 40 % всех поражений), второе – тазобедренный сустав (туберкулезный коксит - до 20 %), третье - коленный сустав (туберкулезный гонит - до 20 %) и 20 % приходится на другие локализации опорно-двигательного аппарата (ребра, грудина, кости стопы и кисти).

Электронное фотография микобактерии туберкулеза

Макропрепарат туберкулезного спондилита

Туберкулез позвоночника (продолжение)

Клиническая картина и диагностика зависит от стадии развития процесса. Выделяют следующие стадии:

1.Преспондилическая (молчаливый период);

2.Спондилическая (крикливый артрит);

3.Постспондилическая (извращенных последствий).

1. Преспондилическая стадия процесс локализован в теле позвонка. Характерны симптомы начальных стадий туберкулезного процесса любой локализации:

●туберкулезная интоксикация (вялость, бледность, раздражительность, быстрая утомляемость, беспокойный сон, что связано с вегетативными нарушениями ЦНС, у взрослых еще отмечается повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;

●субфебрильная температура;

●повышение СОЭ и лейкоцитоза в крови, умеренно выраженная анемия;

●ограничение подвижности в позвоночнике, неловкость, скованность движений.

Рентгенологические признаки неспецифичные: остеопороз тел позвонков в зоне поражения. Из современных методов исследования для дифференциальной диагностики применяются: КТ, МРТ, эпидурография В этот период заболевание выявляется редко.

Туберкулез позвоночника (продолжение)

Клиническая картина и диагностика

2. Спондилическая стадия - процесс распространяется на суставные поверхности позвонков и межпозвоночные диски, характеризуется прогрессированием клинических проявлений, четкостью и определенностью симптоматики. В этой стадии выделяют фазы начала, разгара и затихания процесса.

Характерные симптомы:

●на фоне туберкулезной интоксикации проявляются боли и прогрессирующее ограничение подвижности в позвоночнике, боли в начале не локализированные, нередко симулируют радикулит, неврит.

●в связи с болью и ограничением подвижности в позвоночнике характерен

симптом «приседания с опорой на бедра» при наклонах туловища;

●характерен симптом «вожжей» Карцева, как следствие рефлекторной ригидности мышц спины (напряжение мышц в виде тяжей от углов лопаток до остистых отростков позвонков);

●развивается прогрессирующая атрофия мышц спины;

●отмечается «пуговчатое вытягивание» остистого отростка пораженного позвонка;

●при прогрессировании процесса в телах позвонков

развивается кифотическое углообразное искривление с деформацией, разрушением тел позвонков и их компрессионный перелом, формируется горб, размер которого зависит от количества пораженных позвонков;

● в этот период образуются натечные абсцессы с образованием жидкого гноя, без признаков воспаления («холодные абсцессы», «натечники»); расположение натечных

абсцессов зависит от локализации первичного очага в кости; при прорыве натечных абсцессов наружу открываются длительно не заживающие свищи, может присоединяться вторичная инфекция.

Рентгенологические признаки натечных абсцессов Туберкулезный спондилит определяются как тень на фоне позвоночника – симптом «ласточкина гнезда».