Лекции / 16. Специфическая хирургическая инфекция. (лекция 16)

Специфическая хирургическая инфекция.

Кафедра общей хирургии, трансплантологии и лучевой диагностики

Нартайлаков Мажит Ахметович, Гараев Марат Раилевич,

Уфа, 2025 г.

В презентации использованы свои материалы и материалы из открытых источников (сети Интернет).

Специфическая хирургическая инфекция

Под данным названием обычно объединяют различные инфекционные процессы, требующих хирургических методов диагностики и лечения и которые со значительной долей вероятности по клинической картине болезни позволяют установить диагноз и возбудителя.

К острой специфической хирургической инфекции (ОСХИ) относятся:

1.Столбняк;

2.Сибирская язва;

3.Бешенство;

4.Раневая дифтерия и др.

Хроническая специфическая хирургическая инфекция (ХСХИ) вызывается специфическими возбудителями, отличается от ОСХИ вялым, длительным течением.

К ХСХИ относятся:

1.Хирургический туберкулез;

2.Актиномикоз;

3.Костно-суставной сифилис;

4.Лепра (проказа) и др.

Гиппократ Косский (460-377 гг. до н. э.)

«Кто заболевает столбняком – погибает в четыре дня; кто переживет срок этот – выздоравливает» (Гиппократ).

Столбняк (продолжение)

Классификации (Общепринятой классификации столбняка нет. Имеются следующие рабочие классификации):

1.По входным воротам различают:

- раневой, - эндометральный (после абортов),

- инфекционный (при сочетании с гнойными процессами), - инъекционный (с переходом на одноразовые шприцы, в последние годы не встречается), - пупочный (столбняк новорожденных), - ожоговый,

- травматический и другие редкие формы, например, уретральный, ректальный, вагинальный (при повреждении слизистой инородными телами).

2.По пути распространения:

-местный,

-восходящий,

-нисходящий (генерализованный).

3. По тяжести течения:

-легкая (мышечные боли, затруднение глотания и жевания, сардоническая улыбка. судороги отсутствуют);

-средне-тяжелая (присоединяются одиночные приступы судорог, опистотонус);

-тяжелая (множественные (генерализованные) судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия);

Столбняк (продолжение)

Клиническая картина:

1.Инкубационный период (от 4 до 21 дня, в среднем 7 дней, редко – до нескольких месяцев) – чем короче, тем тяжелее протекает заболевание. Длительность зависит от близости входных ворот к ЦНС.

2.Начальный период (предшествует полносимптомному столбняку) заболевания проявляется чувством тревоги, бледностью кожных покровов, повышенной потливостью, плохим самочувствием, усиленным мышечным тонусом, головной болью, бессонницей, болью и парестезией в области входных ворот (например, раны), повышением температуры тела.

3.Период разгара заболевания (длится от 1 до 3 недель):

При очень малом количестве токсина, он идет по местным тканям (мышцам) с

поражением нервных окончаний этих мышц и региональных нервных стволов. Процесс развивается локально, чаще всего вызывая не судорожное сокращение, а

фибрилляцию мышц (это местная форма – прогноз благоприятный).

При малом количестве токсина, распространение его идет по мышцам и периневрально, включая нервные окончания, нервы до спинного мозга. Процесс носит характер легкой восходящей формы с развитием тонических и клонических

судорог в сегменте конечности.

(Тонические судороги - это длительный спазм мышц; Клонические судороги - это некоординированные подергивания мышц).

При умеренном и значительном количестве токсина, распространение происходит пери - и эндоневрально, а также интраксонально, поражая рога спинного мозга, синапсы и нейроны, а также двигательные ядра спинного мозга и черепно-

мозговых нервов, с развитием тяжелой восходящей формы столбняка. Она сопровождается развитием общих тонических судорог, на фоне которых появляются и клонические.

Столбняк (продолжение)

Клиническая картина (продолжение):

При массивном поступлении токсина в кровь и лимфу, распространение его происходит по всему организму, поражая все группы мышц и нервных стволов и интраксонально достигает различных двигательных центров (генерализованная форма). Скорость распространения зависит от длины каждого неврального пути. Самый короткий невральный путь у лицевых нервов, поэтому судорожный процесс в них развивается в первую очередь, поражая мускулатуру лица и жевательных мышц (развиваются тризм - ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка - спастическое сокращение мимической мускулатуры). Затем поражаются центры мышц шеи и спины, позже конечностей. В последнюю очередь в процесс вовлекается дыхательная мускулатура грудной клетки и диафрагмы. В результате напряжения отдельных групп мышц тело принимает различные позы, чаще оно как бы приподнимается (если больной лежит на спине) и принимает дугообразную форму (опистотонус — судорожное выгибание позвоночника, при котором поверхности касаются только затылок и пятки). При этом ноги вытягиваются струной, а руки плотно прижаты к телу и согнуты в локтях, хорошо видны контуры мышц. Кисти и стопы в сокращении не задействованы.

Столбняк (продолжение)

Клиническая картина (продолжение):

Судороги возникают при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного расслабления мышц нет.

Поначалу судороги возникают кратковременно в ответ на свет, звук, прикосновение, но по мере прогрессирования болезни их длительность увеличивается и приступы становятся непрерывными и часто возникают без какого-либо раздражителя (т. е. спонтанно). При этом сила тяги мышц может быть такова, что возможны разрывы мышц, переломы X-XII грудных позвонков и вывихи в суставах. Нарушается дыхание, глотание, акты мочеиспускания и дефекации, работа внутренних органов, возникает тахикардия, на пике может наступить смерть (обычно от паралича сердца или остановки дыхания — апноэтического криза). Всё время болезни пациент находится в полном сознании и испытывает интенсивные боли.

4. Период выздоровления (в среднем около одного месяца). Если во время разгара заболевания не наступает смерть (или успешно оказывается медицинская помощь), то далее наступает медленный период выздоровления, характеризующийся медленным снижением выраженности и частоты судорог. После перенесённого (как правило, тяжёлого) заболевания могут сохраняться парезы (снижение силы мышц) и параличи, развиваться токсический миокардит и изменения суставов.

Столбняк (продолжение)

Диагностика:

1.Характерная клиническая картина (основное). Самыми ранними симптомами столбняка считаются тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц в сочетании с разнообразными болями, особенно в области раны (входные ворота).

Эта триада обычно встречается у 2/3 больных в первые часы болезни, а в период ее разгара – у всех без исключения больных столбняком.

2.Эпидемиологические данные.

3.Неспецифичные лабораторные изменения: Гипокальциемия, понижение РСО2 и

резервной щелочности крови. Может повышаться уровень мочевины в крови в результате нарушения глотания и в связи с этим – голодания. Часто обнаруживаются уменьшение неорганических фосфатов и хлоридов. Характерным является метаболический ацидоз, частично компенсированный дыхательным алкалозом, и гипоксемия. В тяжёлых случаях столбняка нарушается выделительная функция почек.

4.Бактериологическое исследование – ограничено длительностью выделения культуры столбнячной палочки из места ранения. Выделить культуру возбудителя из раны удаётся не более чем у 30% больных.

5.Серологическая диагностика столбняка носит ретроспективный характер и имеет только статистическое значение.

Столбняк (продолжение)

О каждом случае столбняка должны быть извещены органы санэпиднадзора. Лечение: начинают сразу же после постановки диагноза оценки тяжести болезни и проводят условиях в ОРИТ, оно включает следующие меры:

-Всем пациентам вводят адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) 1,0 мл в остром периоде болезни, а затем после выздоровления повторяют введение 0,5 мл АС в период от 6 месяцев до 2 лет.

-Дезинтоксикационная терапия - нейтрализация свободно циркулирующего в крови токсина противостолбнячной сывороткой (ПСС вводят внутримышечно, по Безредко - взрослым 100000 - 150000 МЕ, детям - до 80000 МЕ; при необходимости введение ПСС повторяют в течение 3-х дней после первой инъекции);

-Хирургическое лечение первичного очага инфекции - хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны;

-Противосудорожная терапия;

-Готовность к ликвидации апноэтических кризов и их последствий в виде асфиксии,

гипоксических нарушений функций мозга, сердца, печени, почек;

-Обеспечение адекватной вентиляции лёгких (при необходимости перевод на ИВЛ);

-Профилактика и борьба с вторичными, главным образом, лёгочными осложнениями;

-Поддержание функции сердечно-сосудистой системы;

-Обеспечение нормального баланса электролитов крови, коррекция биохимических нарушений и кислотно-щелочного равновесия;

-Обеспечение полноценного сбалансированного питания пациента;

-Тщательный уход и непрерывное наблюдение за пациентом с соблюдением условий максимального покоя (исключить свет, звук, прикосновения, боль и другие

раздражители).

-Борьба с гиперпирексией. Она должна проводиться путём охлаждения больного с использованием льда (на голову, магистральные сосуды), вентилятора. Снижение температуры тела ниже 36°С нецелесообразно.