Лекции / 15. Общие вопросы трансплантологии. (лекция 15 - 2025)
.pdf
Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Пересадка поджелудочной железы
Основные этапы операции:
Подготовка трансплантата во время продолжающейся холодовой ишемии включает:
1.Перевязка и отсечение соединительной (жировой) ткани по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы.
2.Спленэктомия осуществляется при раздельном лигировании и пересечении одноимённых артерий и вен 2-3 порядков.
3.Проксимальная культя селезёночной артерии помечается лигатурой.
4.Лигируется нижняя брыжеечная вена у нижнего края поджелудочной железы.
5.На задней поверхности головки поджелудочной железы устье общего желчного протока ушивается наглухо.
6.Культя воротной вены мобилизируется из окружающих тканей для удобства последующего ее анастомозирования.
7.Мобилизируется верхняя брыжеечная артерия с перевязкой и пересечением ганглионарной ткани чревного сплетения.
8.Проксимальная культя двенадцатиперстной кишки трансплантата отсекается дистальнее привратника (на уровне верхне-бокового края головки поджелудочной железы) и герметизируется аппаратным швом.
9.Дистальная культя двенадцатиперстной кишки трансплантата также пересекается и ушивается аппаратным швом в месте перехода вертикальной в нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.
10.Корень брыжейки поперечной ободочной кишки также ушивается аппаратным швом.
11.Проксимальные культи верхней брыжеечной артерии и одноимённой вены ушиваются наглухо у нижнего края поджелудочной железы.
12.Дистальное устье верхней брыжеечной артерии и проксимальное устье селезёночной артерии соединяются Y- образной вставкой (зона бифуркации общей подвздошной артерии донора на наружную и внутреннюю подвздошные артерии).
Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Пересадка поджелудочной железы
Основные этапы операции:
Хирургическая техника имплантации поджелудочной железы зависит от вида трансплантации (изолированная ТПЖ, сочетанная ТПЖ и почки).
1.Хирургическим доступом могут служить срединная лапаротомия или внебрюшинный доступ в нижних квадрантах живота справа (как при трансплантации почки). Если забрюшинный доступ целесообразен с точки зрения изоляции и перипанкреатической секреции от органов брюшной полости в послеоперационном периоде, то срединная лапаротомия обеспечивает хорошую маневренность при выполнении дополнительных процедур: одномоментной трансплантации почки, удаления перитонеального катетера.
2.Мобилизация купола слепой кишки.
3.Мобилизация сигмовидной ободочной кишки (для осуществления доступа к левым подвздошным сосудам при сочетанной пересадки поджелудочной железы и почки).
4.Мобилизация подвздошных сосудов с обнажением общей, наружной, внутренней подвздошных артерий и вен.
5.Поясничные ветви лигируются и пересекаются.
6.В ходе скелетизации подготавливаемых для имплантации сосудов окружающие лимфатические сосуды следует лигировать и пересекать с целью предупреждения лимфореи в послеоперационном периоде.
Б А Ш К И Р С К И Й
Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Пересадка поджелудочной железы
Основные этапы операции:
Хирургическая техника имплантации поджелудочной железы зависит от вида трансплантации (изолированная ТПЖ, сочетанная ТПЖ и почки).
Собственно имплантация поджелудочной железы:
1.Реконструкция венозного оттока трансплантата. Выделяют два основных способа венозной реконструкции – портальный и системный.
А. Портальная венозная реконструкция считается более физиологичной, так как нивелирует возможную гиперинсулинемию при прохождении крови через печень.
Б. Системный венозный отток может вести к периферической гиперинсулинемии с последующим развитием резистентности к инсулину и нарушению липидного обмена.
В настоящее время наиболее часто применяется именно системный венозный дренаж, однако, выбор зависит от конкретного реципиента.
2.Анастомозирование воротной вены трансплантата с общей или наружной подвздошной веной реципиента по типу конец-в-бок непрерывным швом нитью PDS 5/0.
3.Наложение артериального анастомоза между проксимальным концом Y-образной вставки и правой общей и наружной подвздошной артерии реципиенту конец-в-бок непрерывным швом нитью PDS 5/0, или конец-в-конец с внутренней подвздошной артерией.
Б А Ш К И Р С К И Й
Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Пересадка поджелудочной железы
Основные этапы операции:
Хирургическая техника имплантации поджелудочной железы зависит от вида трансплантации (изолированная ТПЖ, сочетанная ТПЖ и почки).
4. Формирование экзокринного дренажа (более 40 методов).
4.1.Наиболее простым считается дуоденоцистостомия, позволяющая мониторировать уровень амилазы мочи как одного из маркёров функции трансплантата и отторжения в послеоперационном периоде.
Анастомоз осуществляется путём наложения 2-х рядного шва между вертикальной частью двенадцатиперстной кишки трансплантата поджелудочной железы и мочевым пузырём по типу бок-в-бок нитью PDS 3-4/0. Возможно также использование аппаратного механического шва. В таком случае в просвет мочевого пузыря аппарат вводится через дистальную культю двенадцатиперстной кишки, которая впоследствии герметизируется аппаратным швом.
4.2.Более предпочтительным считается наложение дуоденоеюноанастомоза, так как последний, в отличие от дуоденоцистоанастомоза не ведёт к развитию ферментативного и/или геморрагического цистита в посттрансплантационном периоде. Анастомоз накладывается с подвздошной кишкой по типу бок-в-бок 2-х рядным швом по предпочитаемой хирургом методике. После реперфузии трансплантата необходимо учитывать возможность массивной кровопотери из мелких сосудов парапанкреатической клетчатки, которые должны быть клипированы.
5. После завершения имплантации поджелудочной железы, в случае выполнения сочетанной операции приступают к имплантации донорской почки в левую подвздошную область.
Б А Ш К И Р С К И Й
Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
железы поджелудочной Пересадка
Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Пересадка стволовых клеток
Для трансплантации используются стволовые клетки, которые могут быть аутоили аллогенного
происхождения. Выделяют следующие виды стволовых клеток:
-гемопоэтические,
-эндотелиальные,
-нервные,
-стволовые клетки миокарда,
-кожные,
-мезенхимальные (способны дифференцироваться в клетки костной, хрящевой и жировой тканей),
-мышечные,
-клетки кишечника,
-эмбриональные. Они обладают способностью асимметричного деления, то есть после деления одна клетка остается стволовой, а другая становится специализированной, это может быть клетка эпидермиса, мышечной или нервной ткани, лейкоцит, эритроцит и т.д.
Б А Ш К И Р С К И Й
Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Источники стволовых клеток
Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) – это незрелые клетки-предшественники, которые
впоследствии развиваются в три основных типа кровяных клеток – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты и используются в терапии онкогематологических заболеваний и некоторых состояний, связанных с дефицитом кроветворения и иммуногенеза.
В настоящее время существуют 3 основных источника гемопоэтических стволовых клеток:
•костный мозг – выделение ГСК производится под общей анестезией путем множественных
пункций подвздошных костей таза, иногда грудины. Обычно извлекают около 1л. костного мозга;
•периферическая кровь – получение ГСК методом афереза, который проводится после химиотерапии или введения специальных препаратов, стимулирующих выброс ГСК из костного мозга
впериферическую кровь. В ходе этого процесса кровь из вены на одной руке проходит через специальный прибор для сепарации гемопоэтических стволовых клеток и возвращается в кровяное русло через вену на другой руке. Нужно провести 5-6 часов в относительно неподвижном состоянии, но нет необходимости, ни в госпитализации, ни в анестезии. Восстановление взятых клеток проходит за 7-10 дней;
•пуповинная кровь – забор крови осуществляется из пуповины при рождении ребенка, далее происходит выделение ГСК, криоконсервирование материала и длительное хранение в криогенном
хранилище банка стволовых клеток.
Б А Ш К И Р С К И Й
Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Пересадка стволовых клеток
Показания к пересадке стволовых клеток:
Целью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является:
•восстановление кроветворения после высокодозной химио- и лучевой терапии при злокачественных опухолях;
•восстановление системы гемопоэза при заболеваниях неопухолевой природы.
Какой бы источник не использовался, гемопоэтические стволовые клетки вводятся в организм пациента после проведения высокодозной химиотерапии или лучевой терапии, призванной полностью уничтожить опухолевые клетки больного.
Предтрансплантационная химиотерапия уничтожает также иммунную систему пациента, которую вводимые клетки должны восстановить.
Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Пересадка лица
Показания: серьёзные деформации и травмы лица.
История: 20 марта 2010 года команда из 30 испанских врачей провела первую полную пересадку лица мужчине, пострадавшему в результате огнестрельного ранения. Ему были пересажены лицевые мускулы, кожа, нос, губы, челюсть с зубами, горло и кости скул.
Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т
Пересадка лица
После процедуры
необходим пожизненный
прием
иммуносупрессивных препаратов для подавления иммунной системы реципиента и
предотвращения
отторжения тканей донора. Долгосрочная иммуносупрессия увеличивает риск
развития опасных для
жизни инфекций, повреждения почек и рака. Операция может привести к осложнениям,
таким как инфекции,
которые могут повредить пересаженное лицо и требуют повторной трансплантации или
реконструкции с
помощью трансплантата кожи.