Лекции / 15. Общие вопросы трансплантологии. (лекция 15 - 2025)

Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Противопоказания к донорству органов

В зависимости от органа противопоказания к донорству различные.

Общими противопоказаниями к донорству являются:

•наличие документированного отказа от посмертного органного донорства;

•возраст более 70 лет (для разных органов – возраст разный);

•острые инфекционные и контагиозные заболевания;

•неконтролируемый бактериальный сепсис;

•положительный маркер ВИЧ (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV);

•положительный маркер вируса гепатита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg).

•любое злокачественное новообразование с метастазами (за исключением базально-клеточной карциномы кожи, “carcinoma in situ” матки, изолированной опухоли головного мозга, а также пролеченных случаев и отсутствия рецидива в течение двух последних лет);

•смерть от отравления угарным газом и уровнем карбоксигемоглобина более 20%.

У маргинальных доноров требования попроще, противопоказаний у донорству меньше.

Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Категории к донорству органов

Стандартный донор - это пациент:

•до 50 лет;

•с индексом массы тела 19 - 25;

•причина смерти - изолированная черепно-мозговая травма;

•без хронических заболеваний, влияющих на функцию органов;

•находящийся на искусственной вентиляции легких не более 3-х суток;

•без отклонений от нормы результатов лабораторных анализов;

•без эпизодов сердечно-легочной реанимации;

•без эпизодов артериальной гипотонии длительностью более 4-х часов;

•с нормальной гемодинамикой без или на фоне применения одного препарата, стабилизирующего гемодинамику в средней дозе (для доноров со смертью мозга).

Субоптимальный донор (донор с расширенными критериями) – это стандартный донор, у которого 1 – 3 параметра не соответствуют норме.

Маргинальный донор – субоптимальный донор, у которого более 3-х параметров не соответствуют

норме.

Такое качественное разделение посмертных доноров носит условный характер, оценка пригодности органов для пересадки всегда включает в себя как исследование состояния организма в целом, так и функцию каждого конкретного органа в отдельности.

Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Мультиорганное донорство

Золотым стандартом является мультиорганное изъятие у донора с констатированной смертью

головного мозга, но с сохраненным кровообращением позволяющее получать максимум пригодных для трансплантации органов от одного донора.

Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Ишемия донорских органов

Время тепловой ишемии - этот термин используется для описания двух физиологически

различных периодов ишемии:

1.Ишемия во время извлечения органа, с момента перекрестного пережатия (или асистолии у доноров, не бьющихся в сердце), до начала холодной перфузии.

2.Ишемия во время имплантации, от удаления органа изо льда до реперфузии.

Время холодовой ишемии - период, в течение которого донорский орган находится в специальном консервирующем растворе при температуре 4–8°C после извлечения из тела донора и до момента его пересадки реципиенту.

Охлаждение замедляет метаболизм клеток, что позволяет сохранить орган в жизнеспособном состоянии на определённое время. Но и при таких условиях орган постепенно погибает, время холодовой ишемии ограничено и разное для каждого типа органа.

Время холодовой ишемии для некоторых органов:

Почка. Допустимое время холодовой ишемии: до 24–36 часов. Печень. Допустимое время холодовой ишемии: до 8–12 часов.

Поджелудочная железа. Допустимое время холодовой ишемии: до 10 часов.

Сердце. Допустимое время холодовой ишемии: до 4–6 часов. Лёгкие. Допустимое время холодовой ишемии: до 6–8 часов.

Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Консервация донорских органов

В клинической практике используют два основных варианта метода консервации органов:

1. Гипотермическая перфузия органов — орган после донации отмывается и проводится постоянная его пульсирующая перфузия при температуре +8 °С оксигенированной и модицфицированной кровью. Метод предусматривает использование стационарных аппаратов или транспортных перфузионных аппаратов. Метод дорогой и пока ограничен в примнении.

Б. Бесперфузионный метод статической консервации (одномоментная холодовая перфузия) -

основной метод («золотой стандарт») консервации органов человека. Орган после донации отмывается и его сосуды заполняются холодным (+4 °С) консервирующим раствором в сочетании с наружным охлаждением органов стерильным льдом при дальнейшем хранении в стерильной емкости с консервирующим раствором при температуре около + 4 °С.

Транспортировку органа производят в изотермических контейнерах, поддерживающих температуру в диапазоне от + 4 до + 6 °С. После перфузии для органа наступает период холодовой ишемии. Оптимальная продолжительность его варьирует в зависимости от органа и используемого консервирующего раствора.

Основные консервирующие растворы:

1.Раствор Висконсинского

университета (UW) — ОБП, сердце.

2.Custodiol — ОБП, сердце.

3.Celsior — сердце.

4.Perfadex – легкие.

Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Иммунологические аспекты трансплантации

Все пациенты, нуждающиеся в трансплантации органов, проходят типирование, у них

определяются антигены системы HLA, группа крови по АВ0, другие показатели и оформляется карта реципиента из которых формируется общая база данных нуждающихся в пересадке органа – лист ожидания. При появлении донора проводится его типирование по этим системам, и определяется, с каким реципиентом он более всего совместим.

Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Иммунологические аспекты трансплантации

Одна из основных проблем в трансплантологии - проблема совместимости донора и реципиента.

После пересадки органа или тканей может происходить их отторжение в различные сроки после операции вследствие специфической реакции иммунной системы реципиента на антигены гистосовместимости клеток пересаженного органа. Выделяют 3 формы реакции отторжения:

1.Сверхострая реакцию отторжения, которая может развиваться на операционном столе в течение

нескольких минут или часов после пересадки органа. Она обусловлена наличием анти-HLA-антител в

организме реципиента, появившихся еще до пересадки органа, и обычно не поддается лечению. В этом случае трансплантат погибает в течение первых суток.

2.Острая реакция отторжения протекает в сроки от 1 недели до 3 месяцев и обусловлена клеточной иммунной реакцией Т-лимфоцитов и сывороточными анти-НLА-антителами. Т-лимфоциты взаимодействуют с HLA антигенами, расположенными на поверхности клеток и приводят к их деструкции. Острая реакция отторжения достаточно хорошо поддается терапевтическому иммуносупрессивному воздействию.

3.Хроническая реакция отторжения развивается медленно, через несколько недель, месяцев и лет после операции, может несколько раз рецидивировать после подавления ее иммуносупрессивной терапией, и обусловлена клеточными иммунными механизмами и гуморальными антителами,

появившимися в ответ на трансплантацию, и поддается терапевтическому лечению. Клинически

отторжение проявляется ухудшением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу в остром периоде, получило название «криз отторжения».

Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Профилактика и лечение реакции отторжения

Работа по преодолению тканевой несовместимости проводится в 3 направлениях:

•подбор иммунологически совместимых пар;

•подавление иммунологического сопротивления организма реципиента;

•воздействие на трансплантат с целью снижения активности антигенов несовместимости.

Шансы на успешное приживление трансплантированного органа выше при генетической близости

тканей донора и реципиента, то есть при изогенной или сингенной трансплантации. При аллогенной пересадке всегда определяется совместимость по группе крови (АВО-антигены), лейкоцитарным антигенам гистосовместимости HLA системы и проводится перекрестное типирование. При трансплантации органов оптимальным считается совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0.

Допустимо также несовпадение по системе АВ0, но подбор осуществляется по правилам, напоминающим правило Оттенберга, используемое при гемотрансфузии:

•если у реципиента группа крови 0(I), возможна пересадка только от донора с группой 0(I);

•если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от донора с группой A(II);

•если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора с группой 0(I) и В(Ш);

•если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от донора с группой A(II), В(III) и

AB(IV).

Б А Ш К И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

Профилактика и лечение реакции отторжения

Для снижения иммунологической активности реципиента и предупреждения отторжения

пересаженного органа применяется иммуносупрессивная терапия.

Иммунодепрессанты увеличивают вероятность приживления трансплантата, но иммунодефицит повышает риск развития различных гнойных осложнений и заболеваний.

Требуется подбор минимальноэффективной дозы препарата и строгое соблюдение требований

асептики.

В настоящее время используют такие препараты как: Циклоспорин, Такролимус, Сиролимус, Эверолимус и др. в качестве базовых иммуносупрессивных препаратов при трансплантации органов.

При развитии криза отторжения применяют: Азатиоприн, мофетила микофенолат, Преднизолон, Ортоклон.

Иммуносупрессоры обладают побочным эффектом, оказывая повреждающее действие на почки, вызывают анемию, лейкопению, тромбоцитопению и др.

Для подавления клеточного иммунного ответа используют антилимфоцитарный глобулин и антитимоцитарный глобулин, которые получают из сыворотки животных, иммунизированных человеческими лимфоцитами или тимоцитами, соответственно. Эти препараты применяются с другими иммуносупрессантами, что позволяет использовать последние в меньших дозах.

Различные факторы, непосредственно воздействуя на трансплантат, ослабляют его антигенную

активность. Это могут быть физические влияния (тепло, холод, облучение), химические вещества (формалин, спирт, цитотоксические средства), биологические факторы (воспитание трансплантата в плазме реципиента).

Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т

5. Ксенопластика

Ксенопластика – использование в пластической хирургии тканей и органов животных.

С 1981г используется ксеноперикард крупнорогатого скота, который после ферментативнохимической обработки утрачивает антигенную активность. Его с успехом применяют в сердечнососудистой хирургии для замены створок клапанов, устранения дефектов в межжелудочковой или межпредсердной перегородках, пластики крупных сосудов, перикарда.