Лекции / 13. Гнойные заболевания серозных полостей. Сепсис. (лекция 13)
.pdf
Клиническая картина сепсиса (продолжение)
Тяжелый сепсис устанавливается при:
- развитии одной из форм органной недостаточности (синонимы: системная мультиорганная дисфункция, полиорганная недостаточность). Формами такой недостаточности могут быть: острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, кардиогенная недостаточность
кровообращения, |
коагулопатия, |
и |
другие. |
|
- |
наличии |
установленного |
воспалительного |
очага |
- |
наличии двух или более признаков синдрома системной воспалительной реакции. |
|
||
Септический шок - развитие при установленном сепсисе стойкой гипотонии (снижение АД < 90 мм рт. ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирующей крови.
Клиническая картина сепсиса накладывается на проявления основного заболевания, при этом основное заболевание, или местный гнойный процесс, имеет затяжное течение, с продолжающимся
некрозом тканей, скудным отделяемым, с гнойными плохо дренирующимися затеками, отсутствием
или вялыми грануляциями в ране. При этом местный гнойный процесс не купируется или прогрессирует. Отмечаются лимфаденит, лимфангоит, тромбофлебиты.
Общими проявлениями развития сепсиса являются: повышение температуры до 39 - 40 градусов постоянного или гектического характера с ознобами. Быстро развиваются общая слабость,
адинамия, тахикардия, падает АД, в анализах крови выявляются анемия, лейкоцитоз, сдвиг
лейкоформулы влево, растет лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ, . Характерно увеличение селезенки, увеличение печени и гипербилирубинемия (токсический гепатит), острая почечная недостаточность (олигурия, протеинурия, уремия).
Нередко развиваются септическая пневмония, септический эндомиокардит, полисерозит, ДВСсиндром.
Диагностика сепсиса
Диагноза «сепсис» - устанавливается на основании комплекса клинических данных, определённой динамики развития заболевания и его осложнений с доказанными причинно-следственными связями, подтверждается лабораторными и бактериологическими исследованиями.
Бактериологическому исследованию подлежат раневое отделяемое, гной из первичных или вторичных очагов, кровь больного.
Посев крови на гемокультуру берется на высоте температуры и (по возможности) без
предварительного введения антибактериальных препаратов. При росте микрофлоры из крови сепсис
можно считать доказанным. Отсутствие же роста микрофлоры из крови не исключает наличие сепсиса.
Изменения в общем анализе крови – лейкоцитоз
(или иногда лейкопения),
нейтрофилез, увеличение
СОЭ.
Современные тестсистемы: Прокальцитониновый тест,
Пресепсин и т п.
Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, эндоскопические и другие методы позволяют уточнить
распространённость
первичного и вторичных очагов воспаления
Лечение сепсиса
1. Хирургическая санация первичного и вторичных очагов инфекции. При этом раны по
возможности не зашиваются и ведутся открыто, проводятся некрэктомии с вскрытием и дренированием гнойных затеков. По аозможности применяются активные и проточноаспирационные системы дренирования.
2. Тщательная антисептическая обработка гнойного очага. После иссечения нежизнеспособных
тканей полость гнойника обильно промывается растворами антисептиков (перекись водорода,
водный раствор хлоргексидина, раствором гипохлорита-натрия и т. д.).
3. Антибактериальная терапия. При сепсисе назначаются антибиотики широкого спектра - цефалоспорины 4 поколений, карбапенемы, глицилциклины, комбинации антибиотиков. Дополнительно назначаются препараты, воздействующие на анаэробную флору – в основном из группы имидазола (Метрогил, Метронидазол). Антибактериальные препараты вводятся преимущественно парентерально.
Изначально
антимикробные препараты назначают эмпирически, при этом комбинация препаратов должна иметь максимально широкий спектр действия. После идентификации
возбудителя и
определения его чувствительности к антимикробным препаратам проводится коррекция схемы
лечения.
Лечение сепсиса
4.Дезинтоксикационная терапия - включает переливание растворов плазмозамещающих растворов, КЗ дезинтоксикационного действия, инфузионную терапию на фоне стимуляции диуреза.
5.Гемотрансфузионная терапия: при сепсисе по показаниям возможно показано переливание компонентов и препаратов крови - альбумина, растворов аминокислот.
6.Иммуностимуляция – по показаниям возможно применение иммуноглобулинов, иммуностимуляторов.
7.Антигипоксическая терапия - при сепсисе по показанием применяются методы для увеличения оксигенации крови (например, гипербарическая оксигенация).
8.Применение ингибиторов протеаз - при сепсисе по показаниям необходимо инактивировать освобождающиеся протеолитические и другие ферменты. С этой целью назначают антиферментные
препараты (Октреотид, Контрикал, Гордокс, Трасилол и т. д.).
9.Стимуляция функций жизненно важных органов (посиндромальная терапия): сердечные препараты, гепатопротекторы, стимуляция деятельности желудочно-кишечного тракта и др. (в зависимости от конкретной ситуации).
10.Методы гравитационной хирургии - включает ультрафиолетовое облучение крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гемосорбцию, перитонеальный диализ,
лимфосорбцию, плазмаферез, ксеногемосорбцию и т. д.
|
Гемодиализ |
ГБО |
|
|
|
Вопросы для самоконтроля усвоения материала
1.Что такое перитонит?
2.Когда перитонит считается местным?
3.Какой вид анестезии чаще всего используется при лечении перитонита?
4.Какие цели ставятся при хирургической операции в связи с перитонитом?
5.Чем определяется точка для пункции плевральной полости при плеврите?
6.Чем отличаются адгезивный и экссудативный плевриты?
7.Что чаще всего является причиной вторичного плеврита?
8.Где находится точка Ларрея?
9.Какой метод является лучшим для диагностики экссудативного перикардита?
10.Что такое СВР?
Спасибо за внимание!
Готов ответить на ваши вопросы…