Лекции / 12. Гнойные заболевания кисти, костей, суставов. (лекция 12)
.pdf
Острый гематогенный остеомиелит (продолжение)
Диагностика: основывается на клинической картине и дообследовании лабораторными и инструментальными методами. В ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. При рентгенографии костей в первые 2 недели признаки заболевания проявляются редко. Через 2 недели появляются рентгенологические признаки остеомиелита: остеопороз – уменьшение плотности костной ткани или симптом «тающего сахара», периостит – утолщение или отслоение надкостницы, секвестрация – разрушение костной ткани с образованием полости распада и наличием в ней секвестров. Дополнительные методы диагностики: компьютерная томография, МРТ (редко), биопсия кости с микробиологическим, гистологическим и цитологическим исследованием.
|
Рентген-картина хронического |
КТкартина острого |
|
гематогенного остеомиелита |
|
|
гематогенного остеомиелита |
|
|
большеберцовой кости |
|
|
большеберцовой кости |
|
|
|
|
|
|
|
Лечение острого остеомиелита
Медикаментозная терапия включает: антибактериальную, дезинтоксикационную и иммунокорригирующую терапию.
Хирургические лечение:
1.В детском возрасте применяются остеоперфорация – перфорация специальным инструментом костномозгового канала в одном или нескольких участках с эвакуацией экссудата и последующим проточным дренированием (для постоянного промывания растворами антисептиков);
2.У взрослых чаще выполняется трепанация костномозгового канала при помощи долот или костной фрезой в одном или нескольких участках с установкой дренажей для промывания костномозгового канала.
После операции выполняется иммобилизация конечности; проводится длительная антимикробная терапия остеотропными антибиотиками с учетом вида возбудителя и чувствительности к
антибиотикам.
Профилактика: острого остеомиелита заключается в своевременной санации первичных гнойных очагов, полноценной хирургической обработке ран при открытых переломах, соблюдении правил асептики и антисептики при операциях на костях и суставах.
Хронический остеомиелит
- чаще всего бывает вторичным, то есть как исход острого остеомиелита.
Реже (поэтому его считают атипичным) встречается
первичный хронический остеомиелит, его
разновидностями является:
1. Абсцесс Броди - отграниченный гнойник в |
|
метаэпифизарной части кости, с плотной капсулой. |
|
2. Альбуминозный остеомиелит Оллье-Понса – |
|
развивается при слабой вирулентности микроба и |
|
особой реакции организма: экссудат богатый белком не |
Бенджамин Коллинз Броди |
нагнаивается, но скапливается отслаивая надкостницу и |
(1783-1862) |
иногда прорывается наружу с формированием свищей. |
Английский хирург |
3.Склерозирующий остеомиелит Гарре –
развивается чаще при поражении условно-патогенной флорой с хронизацией процесса: склероз, заращение костномозгового канала, периостальные наложения, но без образования гнойных полостей и секвестров.
4.Антибиотический остеомиелит - может развиваться у детей, которым проводилась антибиотикотерапия. Характеризуется слабостью процессов экссудации и деструкции, отграничением воспаления, развитием только очаговых некрозов. Рентгенологические симптомы: пятнистость кости, образование мелких полостей, слабая периостальная реакция (иногда отсутствует), выраженное раннее
склерозирование кости и тенденция к резорбции мелких |
Карл Алоис Филипп Гарре |
|
секвестров. |
||
(1857-1928) |
||
|
Щвейцарский хирург |
Луи Леопольд Олье
(1830-1900)
Французский хирург
Примеры атипичных форм остеомиелита
|
|
|
|
Альбуминозный |
|
|
|
Склерозирующий остеомиелит |
Абсцесс Броди |
остеомиелит Оллье- |
|
|
|
Понса |
|
||
|
|
Гарре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиническая картина хронического остеомиелита
Вторичный хронический остеомиелит характеризуется длительным волнообразным течением, с периодами ремиссии и обострения (иногда через много лет от начала заболевания).
При обострении процесса возобновляется воспаление в кости, характерно образование полости с секвестрацией (отторжением мертвых фрагментов костной ткани - секвестров) и формированием гнойника, который может прорваться в мягкие ткани и затем наружу с формированием гнойного свища.
В периодах ремиссии клинические проявления отсутствуют.
При обострении - появляются боли в конечности, усиливающиеся в положении стоя или при
ходьбе. При вовлечении в процесс мягких тканей появляются отек и гиперемия кожи конечности, повышается температура тела. После прорыва гнойника наружу с формированием свища местные и общие явления воспаления уменьшаются.
Хронический посттравматический остеомиелит. Свищ рядом с послеоперационным рубцом.
Диагностика хронического остеомиелита
Диагноз хронического остеомиелита не вызывает затруднений: типичная клиника, анамнез, наличие гнойного свища указывают на наличие и обострение остеомиелита.
Для уточнения диагноза производят рентгенографию кости, где определяются полость в кости с наличием в ней секвестров, заращение костномозгового канала, утолщение и деформация кости.
При наличии свища производят фистулографию -
введение контрастного вещества по ходу свища. По характеру распространения контраста судят о размерах и границах поражения.
При сомнительных случаях производят компьютерную
томографию кости.
По действующим требованиям (2021 год) фистулография или КТ являются обязательными для подтверждения диагноза остеомиелита.
КТ при остеомиелите бедра: полость деструкции неправильной формы с секвестром
Пример подтверждения диагноза хронического остеомиелита при помощи фистулографии
Лечение хронического остеомиелита
Лечение хронического остеомиелита оперативное.
В стадии обострения производят вскрытие флегмон, гнойных затеков, дренирование
воспалительных очагов под регионарной или общей анестезией.
Радикальное оперативное лечение выполняется после стихания острых воспалительных изменений, после купирования острой фазы заболевания или в стадии ремиссии.
Радикальная операция заключается во вскрытии костно-мозгового канала путем трепанации на всем протяжении поражения, удалении секвестров, некротизированных тканей и патологических грануляций - секвестрнекрэктомия.
Важное значение имеет полноценное удаление всех измененных тканей, для чего костную
ткань выскабливают специальными костными ложечками (Фолькмана) до появления «кровавой
росы» - капелек крови на стенках костной ткани (что свидетельствует о жизнеспособности этих тканей). Возникающая после севестрнекрэктомии и выскабливания костная полость подлежит пластическому закрытию.
При наличии несросшегося перелома или значимом для прочности кости объеме остеонекрэктомии показана иммобилизация конечности.
|
Примеры операций при остеомиелитах бедра и пяточной кости |
Удаленная (резецированная) |
|
головка плечевой кости |
|
|
|
|
|
|
|
Лечение хронического остеомиелита (продолжение)
Среди методов пластики остаточной костной полости наиболее распространены:
1.Кожная пластика: - свободным кожным лоскутом;
-лоскутом на временной питающей ножке (итальянский способ);
-мигрирующим стебельчатым лоскутом по Филатову;
-лоскутом на постоянной питающей сосудистой ножке.
2.Мышечная пластика - прилежащими мышцами на питающей васкуляризированной ножке
(один из наиболее эффективных методов);
3.Костная пластика - чаще всего аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости;
4.Гемопломба по Шеде - заполнение костной полости аутокровью в надежде на последующее замещение сгустка крови костной тканью;
5.Аллопластика - заполнение костной полости аллогенным трупным материалом. Примеры:
«Аллоплант», «Остеосет» - измельченная аллогенная губчатая кость и сульфат кальция.
6.Пластика искусственным материалом – современное, пока экспериментальное, направление. Суть - заполнение дефекта биокомпозиционным биодеградирующим материалом, который служит остовом, предназначенным для прорастания в область дефекта первичных сосудов и остеобластов из костного ложа. Материал постепенно подвергаются деградации и замещается новообразованной костью. Примеры: «Коллапан»
-состоит из гидроксиапатита, коллагена и различных иммобилизованных антимикробных
средств.
Схема пластики дефекта кости мышечным лоскутом на ножке
Методы фиксации при посттравматических остеомиелитах
на фоне несросшегося перелома