Лекции / 10. Воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, рыхлой соединительной ткани (клетчаточных пространств) (лекция 10)

Абсцесс (продолжение)

Флегмона

- острое разлитое воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению.

Классификации:

По локализации:

Подкожная;

Субфасциальная;

Межмышечная;

Глубоких клетчаточных пространств: средостения - медиастинит,

флегмона забрюшинного пространства, параректального пространства - парапроктит,

паранефрального пространства – паранефрит и т. д.

По характеру экссудата:

Серозная;

Гнойная;

Гнилостная.

Клиническая картина: флегмона чаще всего является осложнением какого-либо воспалительного процесса. Проявляется отеком, гиперемией и болезненностью в очаге, нарушением функции этой части тела, повышением местной и общей температурой.

Диагностика: Лейкоцитоз и рост СОЭ в ОАК. УЗИ мягких тканей, диагностическая пункция - при

сомнении в диагнозе; УЗИ, КТ, МРТ при флегмонах глубоких клетчаточных пространств.

Лечение: До нагноения (деструкции тканей) возможно консервативное лечение: полуспиртовые компрессы, УВЧ, укрепление иммунитета, нормализация метаболизма, назначение антимикробных препаратов.

При нагноении - хирургическое лечение под регионарной или общей анестезией: широкое (на всем протяжении зоны воспаления) вскрытие, санация гнойного очага, иссечение

нежизнеспособных тканей (некрэктомия), открытое ведение (не зашивая) или дренирование

через дополнительные разрезы (контрапертуры) образовавшейся раны до подавления микрофлоры и купирования воспаления.

К наиболее значимым воспалительным процессам клетчаточных пространств относятся:

Флегмона клетчаточных пространств шеи

Медиастинит;

Парапроктит;

Флегмона забрюшинного пространства.

Паранефрит;

Глубкокая флегмона шеи

- воспаление клетчатки, расположенной под и между фасциями шеи.

Инфекция в глубокие клетчаточные пространства шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, реже – гематогенным или лимфогенным путём. К глубокой флегмоне шеи может приводить прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), осложненный остеомиелитом челюсти и околочелюстной флегмоной, флегмоной дна полости рта. Также глубокой

флегмоной шеи может осложниться заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных

отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи и т. д.

Клиническая картина: в дебюте заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и местный отек; местной гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование процесса ведет к повышению местной температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая

температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный

характер, что при запоздалой диагностике может привести к медиастиниту, сепсису.

Особенности глубокой флегмоны шеи:

-Возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудистонервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита;

-Стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике

флегмон шеи.

Глубкокая флегмона шеи (продолжение)

Диагностика: Лейкоцитоз и рост СОЭ - в ОАК. УЗИ, КТ (основной метод) мягких тканей шеи; ФЭГДС (при подозрении на повреждение пищевода, глотки), ФБС (при подозрении на повреждение трахеи). Лечение: До нагноения (деструкции тканей) возможно консервативное лечение: полуспиртовые компрессы, УВЧ, назначение антимикробных препаратов, непрерывный мониторинг динамики

развития процесса.

При нагноении - хирургическое лечение под общей анестезией: вскрытие, санация гнойного очага, иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия), открытое ведение (не зашивая) или дренирование через дополнительные разрезы (контрапертуры) образовавшейся раны до подавления микрофлоры и купирования воспаления.

Гнойный медиастинит

- гнойное воспаление клетчатки средостения.

Причинами медиастинита могут являться: флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при диагностической и лечебной эндоскопии, «банкетный синдром»).

Клиническая картина: По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые двое суток. Чаще наблюдается острая форма с менее бурной клинической картиной. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии. В начале заболевания больные отмечают боли за грудиной или в спине. Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются: гипертермия до 39-42 градусов, ознобы, тахикардия до 120-140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

Диагностика: Лейкоцитоз и рост СОЭ - в ОАК. Рентгенография ОГК рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, где может быть выявлено расширение тени средостения, свободный воздух или уровень жидкости в средостении. Для ранней диагностики/уточнения, подтверждения

диагноза применяется КТ (основной метод) ОГК; рентгеноскопия пищевода (можно выявить затек

контраста за пределы пищевода) и ФЭГДС (при подозрении на повреждение пищевода, глотки), ФБС (при подозрении на повреждение трахеи). При развитии сопутствующего плеврита выявляют жидкость в плевральной полости.

Гнойный медиастинит (продолжение)

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство под наркозом сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии средостения из шейного доступа, трансторакального трансплеврального доступа или лапаротомного доступа (в зависимости от локализации зоны воспаления в средостении), или используют их сочетание для

активного промывания и санации средостения.

При повреждениях пищевода возможны различные тактики ведения пациента:

-дренирование зоны разрыва и гастростомия

-экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией

-экстирпация пищевода с одномоментной его пластикой. NB! Летальность при медиастините крайне высокая!

Гнойный медиастинит (продолжение)

Лечение:

Парапроктит

- гнойное воспаление параректальной (околопрямокишечной) клетчатки.

Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.

Классификация:

По локализации:

•подкожный,

•подслизистый,

•ишиоректальный,

•ретроректальный,

•тазово-прямокишечный парапроктит.

По течению:

-Острый и хронический парапроктиты.

Клиническая картина: заболевание начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38-40ºС с ознобами. При поверхностных

формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При

глубоких парапроктитах видимых изменений может не быть. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные, один

конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.

Парапроктит (продолжение)

Диагностика: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево и рост СОЭ - в ОАК. При глубоких формах –

УЗИ, редко – КТ, для осмотра слизистой применяют – осмотр в зеркалах, ректороманоскопию. Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника под местной

или регионарной (реже в/в) анестезией под контролем пальца, введенного в прямую кишку (для предотвращения ранения слизистой). Разрез выполняются с учетом расположения наружного анального сфинктера. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано

широкое вскрытие флегмоны с некрэктомией. Заканчивается операция дренированием и

тампонированием полости гнойника, введением в прямую кишку газоотводной трубки. При хронических парапроктитах - выполняют иссечение свищей.

После операции назначаются антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация (при анаэробных процессах), дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета.