Лекции / 4.1 Терминальные состояния. Неотложная помощь при критических состояниях. (лекция 4.1)

Шок

Клиническая картина: В клиническом картине по тяжести различают 4 степени шока:

Шок I степени: состояние больных средней тяжести, пульс 80-100 ударов в минуту, систолическое давление 100 мм рт. ст., ШИ 1,0

Шок II степени: состояние больных тяжелое, пульс 100-110 ударов в минуту,

систолическое давление 80-100 мм рт. ст., ШИ 1,0-1,5

Шок III степени: состояние больных крайне тяжелое, пульс 110-120 ударов в минуту, систолическое давление 60-80 мм рт. ст., ШИ 1,5-2,0

Шок IV степени: состояние больных практически предагональное, пульс нитевидный более 120 ударов в минуту или не определяется на периферических артериях, АД менее 60 мм рт. ст. или не определяется, ШИ > 2,0

Классификация шоков

(в зависимости от причины различают следующие виды шока): 1) Травматический шок:

А) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.); Б) вследствие ожоговой травмы (химические и термические); В) при взаимодействии низкой температуры - холодовой шок; Г) в результате электротравмы - электрический шок.

2) Гиповолемический шок:

А) вследствие кровопотери - геморрагический шок; Б) вследствие острого нарушения водного баланса (обезвоживания организма).

3)Септический шок (инфекционно-токсический, бактериально-токсический) - при генерализации инфекционных процессов, вызванных микрофлорой.

4)Анафилактический шок – гиперчувствительности к какому-либо веществу (одна из форм аллергической реакции).

5)Кардиогенный шок - (при развитии острой сердечной недостаточности вследствие заболеваний сердца - инфаркт миокарда и т. п.).

6)Гемотрансфузионный шок – при переливании несовместимого компонента крови.

7)Панкреатогенный шок – при остром панкреатите.

Травматический шок

В развитии данного шока основными патогенетическими звеньями являются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитию гипоксии тканей.

Клиническая картина (выделяют 2 фазы):

Эректильная: короткая по времени наступает сразу после травмы, характеризуется напряжением симпатико-адреналовой системы, кожные покровы бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбужден, суетлив.

Торпидная: общая заторможенность, низкое АД,

нитевидный пульс.

По выраженности симптомов различают 4 степени шока:

1 степень: сознание сохранено, пациент слегка заторможен. Систолическое АД (САД) понижено до 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен. Кожа бледная, мышечная дрожь, при надавливании на ногтевое ложе восстановление кровотока замедленно.

2 степень: пациент заторможен, кожа бледная, липкий пот, цианоз ногтевого ложа, САД до 90-70 мм рт. ст., пульс слабого наполнения 110-120 в минуту.

3 степень: состояние крайне тяжелое, не реагирует на боль, кожа бледная холодная, с синюшная оттенком. Пульс частый 130-140 в минуту, САД 70-50 мм рт. ст. Прекращается мочевыделение.

4 степень: предагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные, дыхание частое, пульс частый, САД – 50 мм рт. ст. или не определяется.

Травматический шок

Лечение (на догоспитальном этапе):

1.Остановка кровотечения;

2.Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких;

3.Обезболивание;

4.Заместительная трансфузионная терапия (возмещение ОЦК при помощи КЗ);

5.Иммобилизация при переломах + шеи и позвоночника;

6.Быстрая, но щадящая транспортировка пострадавшего.

Инфекционно-токсический (септический)

шок

Патогенез: особенностью является то, что под действием бактериальных токсинов открываются артерио-венозные шунты, и кровь обходит капиллярное русло, устремляясь из артериол в венулы, что приводит к гипоксии тканей. Питание клеток нарушается также за счёт действия токсинов непосредственно на клетку.

Клиническая картина:

Развитие шока и его тяжесть определяются объемом и скоростью поступления токсинов в кровь, компенсаторными возможностями организма. Шок может быть спровоцирован массивной гибелью микроорганизмов при применении бактерицидных

медикаментов.

Иногда развитию шока способствуют оперативные вмешательства сопряженные с санацией отграниченных инфекционных очагов.

Лечение: лечение основного заболевания, антимикробная терапия, инфузионная терапия для восстановления ОЦК, использование сосудосуживающих средств (вазопрессоров) для поддержки АД, введение КЗ дезинтоксикационного действия, методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, плазмаферез и т д.).

Геморрагический шок

- в основе уменьшение ОЦК и вследствие этого нарушение кровообращения. Патогенез: по мере нарастания объема кровопотери и снижения ОЦК развиваются

централизация кровообращения, периферический вазоспазм, нарастает гипоксия. При невозможности скомпенсировать дефицит ОЦК, АД прогрессивно снижается и наструпает остановка сердечной деятельности.

Клиническая картина:

Развитие шока и его тяжесть определяются объемом и скоростью кровопотери. В зависимости от данных факторов выделяют:

1.Компенсированный шок: бледность кожи, пот, малый частый пульс, АД в пределах нормы или слегка снижено, мочеотделение снижено.

2.Декомпенсированный обратимый шок: кожа и слизистые оболочки цианотичны, индекс Альговера повышен, пульс малый, частый, снижается АД, на ЭКГ нарушение питания миокарда.

3.Декомпенсированный необратимый шок: сознание отсутствует, кожа мраморного цвета, анурия, индекс Альговера высокий.

Лечение: остановка кровотечения (будет рассмотрено на следующей лекции), инфузионная терапия для восстановления ОЦК, использование сосудосуживающих средств.

Анафилактический шок

- аллергическая реакция немедленного типа в основе развития которой лежит повторное взаимодействие в организме антигена и антител. Скорость возникновения - от нескольких секунд, минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии шока у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока. Это один из самых опасных форм аллергии, заканчивающаяся примерно в 10—20 % случаев летально.

Патогенез: под действием гистамина и других биологически активных веществ (БАВ) капилляры и вены теряют тонус, из-за чего резко увеличивается емкость периферического сосудистого русла, что ведет к депонированию крови в капиллярах и венах, вызывая нарушение деятельности сердца. Нарушается питание клеток, возникает гипоксия, анаэробные процессы преобладают над аэробными, развивается метаболический ацидоз.

Анафилактический шок

Клиническая картина: Первые симптомы - резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — резкая боль, отек и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд), резкое падение артериального давления. При приёме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, диарея, отёк полости рта и гортани. При введении препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) через 10—60 минут после ввода препарата.

Следом быстро могут развиваться выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Развивается учащенное, шумное, хриплое дыхание, гипоксия. Больной бледнеет, но губы, видимые слизистые оболочки, а также пальцы могут стать цианотичными (синюшными). Резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок. Шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

Анафилактический шок

Клиническая картина (продолжение):

По выраженности симптомов выделяют 4 степени анафилактического шока:

I степень (лёгкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове;

II степень (средняя тяжесть) к указанным симптомам присоединяются отёк Квинке (ангионевротический отек кожных покровов, подкожной клетчатки и слизистых оболочек), тахикардия, понижение АД, повышение индекса Альговера;

III степень (тяжёлая) проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое понижение АД, высокий индекс Альговера);

IV степень (крайне тяжёлая)

сопровождается потерей сознания, тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, АД низкое.

Анафилактический шок

Лечение:

Должно быть начато немедленно при первых симптомах аллергической реакции. В процедурных кабинетах, перевязочной, манипуляционной, операционной, в приемном покое есть кладки для помощи при анафилактическом шоке.

Если реакция развивается при инъекции – инъекция прекращается, игла не вынимается, отсоединяется шприц с препаратом на который развилась реакция и через ту же иглу при помощи другого шприца вводятся препараты из укладки.

При возможности препараты вводят внутривенно:

1.Сосудосуживающих средств (Эфедрин, Адреналин, Норадреналин);

2.Антигистаминные препараты (Димедрол, Супрастин, Дипразин);

3.Большие доли глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметозона);

4.Инфузионная терапия, включающая коллоидные растворы гемодинамического действия (Полиглюкин, Реополиглюкин, Желатиноль);

5.При возможности - применение средств, инактивирующих антиген в организме (например Пенициллиназа при шоке, вызванном пенициллинами).

Профилактика: Тщательный сбор аллергологического анамнеза. При отягощенном аллергологическом анамнезе, но необходимости применения медикаментов желательно проведение аллергологических проб на чувствительность организма к применяемым препаратам.