Лекции / 4.1 Терминальные состояния. Неотложная помощь при критических состояниях. (лекция 4.1)

Неотложные состояния

- это тяжелые состояния, при которых организм находится между жизнью и смертью, самостоятельный выход организма из таких состояний не всегда возможен.

К неотложным состояниям относится острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок) и комы.

Такие состояния требуют проведения неотложных лечебных (иногда и реанимационных) мероприятий.

Обморок

или синко́пе (лат. syncope) - внезапная кратковременная потеря сознания неэпилептической природы, обусловленная временной гипоксией головного мозга. Носит рефлекторный характер, и возникает при испуге, при виде крови, ожидании боли, длительном положении стоя при духоте, быстром вставании из положения лёжа, при быстрым удалением большого количества асцитической жидкости из брюшной полости, несоблюдении постельного режима после приёма гипотензивных препаратов и т. д. Иногда обморок может быть симптомом таких сердечных заболеваний, анемии и т. п.

На практике студенты 3 курса бывают падают в обморок при первом посещении операционной.

Патогенез:

1.Острое расширение сосудов внутренних органов, иннервируемых чревными нервами, и депонирование в этих сосудах крови

2.Перераспределение крови приводит к ишемии мозга и соответствующей клинической картине.

Клинические проявления:

-перед обмороком пациент может ощущать тошноту, головокружение, слабость, звон в ушах, потемнение в глазах;

-возникает резкая бледность кожных покровов, легкий цианоз губ;

-пульс становится частым, нитевидным;

-артериальное давление (АД) снижается;

-развивается потеря сознания;

-продолжительность обморока от нескольких секунд до нескольких минут.

Обморок

Лечение:

1.Человека укладывают в горизонтальное положение. Голову при этом располагают ниже уровня ног.

2.Расстегивают стесняющие дыхание элементы одежды (воротник, ремень и т. д.)

3.Открывают окна, обеспечивают приток свежего воздуха.

4.Подносят к лицу ватку смоченную нашатырным спиртом или обрызгивают лицо холодной водой.

5.После возвращения сознания больного хорошо напоить крепким горячим чаем или кофе.

6.При необходимости можно ввести сосудосуживающие средства. Но если это действительно только обморок медикаментозное лечение не требуется.

Профилактика: Закаливание организма. Устранение причин, вызывающих ослабление нервно-психического тонуса.

Коллапс

(от лат. collapsus «упавший») - тяжелая форма сосудистой недостаточности, угрожающая жизни.

Патогенез:

1.Угнетение сосудодвигательного центра находящегося в головном мозгу.

2.Снижение тонуса сосудов.

3.Несоответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) объему сосудистого русла.

4.Снижается АД, происходит перераспределение крови в сосудах - в органах брюшной полости она скапливается в гораздо большем количестве, чем в головном мозгу.

5.Развивается гипоксия (кислородное голодание) тканей и органов мозга и сердца.

Коллапс может разиться при кровопотере, кислородном голодании, нарушении питания, травмах, отравлениях и т. д. Изменения в организме при коллапсе схожи с таковыми при шоке, но не сопровождаются изменениями в других органах и системах. Это первичная реакция на факторы воздействия на сосудистую систему.

Клинические проявления:

-внезапная общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, появляется холодный липкий пот, температура тела снижена;

-дыхание поверхностное, учащенное (одышка), пульс частый (тахикардия), слабого наполнения и напряжения;

-снижаются АД и центральное венозное давление (ЦВД);

-сознание сохранено, но пациент безучастен к окружающему (апатичен).

Коллапс

Классификация (в зависимости от причины могут выделяться следующие виды):

1.Ортостатический - за счет резкого оттока крови из головы при перемене положения с горизонтального в вертикальное;

2.Кардиогенный - при острых заболеваниях сердца и снижении сердечного выброса;

3.Панкреатогенный - при остром панкреатите;

4.Инфекционно-токсический – при инфекционных воспалительных заболеваниях;

5.Интоксикационный – при различных интоксикациях неинфекционной природы.

Лечение (симптоматическое, при известной причине - патогенетическое):

1.Пациента уложить в горизонтальное положение без подушки, нижнюю часть туловища и конечности несколько приподнять.

2.Обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно). При возможности обеспечить ингаляцию кислорода.

3.Контроль АД. На фоне гиповолемии (потеря крови, жидкости) экстренное восполнение ОЦК (при острой кровопотере - коллоидные растворы внутривенно).

4.При обезвоживании - внутривенное введение кристаллоидов (изотонический раствор, Ацесоль, Трисоль). При возможности и отсутствии противопоказаний - обильное питье (Оралит, Регидрон).

5.Госпитализация в отделение (палату) интенсивной терапии. Транспортировка на носилках, бережная, в положении лежа.

Коллапс

Лечение (продолжение):

6.Струйно в/в вводят глюкокортикостероиды (Преднизолон 60-90 мг), при недостаточном эффекте добавляют капельно 0,2 % раствор норадреналина (при геморрагическом коллапсе вазопрессорные препараты применяют только после восстановления объема крови).

7.При синдроме малого сердечного выброса применяют противоаритмические препараты (если он обусловлен аритмией), дофамин (капельно в/в 25-100-200 мг в зависимости от уровня АД в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия), экстренную электрокардиостимуляцию и др.

Шок

(от фр. choc — удар) — остроразвивающийся патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций различных систем в основе развития которого лежит в первую очередь нарушение микроциркуляции с развитием гипоксии тканей.

Патогенез:

Имеется несколько теорий. Одной из современных является теория стресса Г. Селье. Согласно этой теории, чрезмерное воздействие на организм вызывает в нём специфические и неспецифические реакции. Первые зависят от характера воздействия на организм. Вторые — только от силы воздействия. Неспецифические реакции при воздействиях сверхсильного раздражителя получили название общего адаптационного синдрома. который протекает в три стадии:

1.компенсированная (обратимая): перфузия к жизненным органам, таким как мозг, сердце, поддерживается компенсационными физиологическими процессами;

2.декомпенсированная (частично обратимая): характеризуется общим снижением резистентности организма и даже гибелью организма – имеется нарушение перфузии к жизненно важным органам;

3.терминальная (необратимая): никакие действия не могут препятствовать гибели.

Шок по Селье, является проявлением неспецифической реакции организма на

чрезмерное воздействие.

Н. И. Пирогов в середине XIX века выделил в развитии шока понятия эректильной (возбуждение) и торпидной (вялость, оцепенение) фаз.

Шок

Патогенез (продолжение):

Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза, основными в развитии шока являются:

1.Вазодилатация (расширение сосудов) и вследствие этого значительное увеличение емкости сосудистого русла;

2.Гиповолемия - уменьшение ОЦК под воздействием различных факторов (кровопотеря, перераспределения жидкости между кровью и тканями или несоответствия объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации). Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к:

3.Уменьшение минутного объема крови (МОК, cardiac output) – объем крови прокачиваемый сердцем в минуту;

4.Расстройства микроциркуляции.

При оценке тяжести состояния пациента и определения стадии шока необходимо учитывать:

Индекс Альговера

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера (шоковый индекс - ШИ) - это отношение пульса к значению систолического АД.

Частота пульса

ШИ

Систолическое АД