Лекции / 3. Местная и регионарная анестезия. Осложнения. (лекция 3)

Спинальная анестезия

Осложнения:

1.Гипотензия - неотъемлемым компонентом течения спинальной анестезии, однако важно, чтобы она не достигла критического уровня. В основе ее развития лежит вазодилатация с развитием относительной гиповолемии (несоответствии объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла). Поэтому при возникновении гипотонии усиливают скорость и объем инфузионной терапии. Если лечение неэффективно и гипотония прогрессирует, следует исключать другие причины.

2.Брадикардия - уменьшение ЧСС ниже 60 ударов в мин. Ее устраняют введением атропина.

3.Тошнота и рвота сопутствуют гипотензии. Введение атропина и сосудосуживающих средств, ингаляция кислорода обычно облегчают состояние больного.

4.Головные боли - наиболее частый побочный эффект спинальной анестезии. Постпункционная головная боль обусловлена снижением ликворного давления при истечении спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство и окружающие ткани через перфорационное отверстие в твердой мозговой оболочке. Она возникает, как правило, через 12-24 ч после анестезии, имеет пульсирующий характер, локализуется в лобной и затылочных областях, может сочетаться с тошнотой и рвотой.

Спинальная анестезия

Осложнения (продолжение):

5.Боль в спине бывает часто, но обычно она непродолжительна, сохраняется не более 10-14 дней и по интенсивности варьирует от слабой до умеренной.

6.После спинальной анестезии возможно развитие глухоты, сопровождающейся неврологическими расстройствами. Это объясняется снижением ликворного давления и, соответственно, снижением давления во внутреннем ухе.

7.Тяжелые неврологические осложнения после спинальной анестезии (повреждение нервов, спинальные гематомы, асептический менингит и пр.) встречаются крайне редко.

Эпидуральная анестезия

Раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство позвоночного канала, что сопровождается преходящим нарушением проводимости нервного возбуждения и отключением преимущественно задних (отвечающих за болевую чувствительность) корешков спинномозговых нервов. Место для пункции определяется предполагаемым видом и объемом оперативного вмешательства. Хирургическая стадия анестезии развивается в среднем через 30 мин после введения основной расчетной дозы местного анестетика. Дальнейшая тактика введения анестетика определяется по потребности.

Методика предполагает установку периферического внутривенного катетера калибром не менее 18 G, через который проводится инфузия кристаллоидных растворов (объем и скорость определяет анестезиолог).

Показания: в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, при обезболивании родов и для послеоперационной анальгезии. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее обычно используют с общей анестезией в качестве компонента анальгезии и сегментарной вегетативной защиты.

Противопоказания к эпидуральной анестезии такие же, как и к спинальной анестезии.

непреднамеренном прободении твердой мозговой оболочки (высокий риск развития постпункционных головных болей) и ошибочном субарахноидальном введении местного анестетика может развиться тотальная спинальная анестезия (с развитием глубокой артериальной гипотонии, вплоть до остановки сердца).

2.При использовании эпидуральной блокады

впоясничном и нижнегрудном отделах, а также введении эпидурально опиатов возможно

дополнительно к болезненности в области инъекции при пальпации; будет иметь место повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Каудальная анестезия

разновидность эпидуральной анестезии, обезболивание достигается введением местного анестетика в дистальную часть эпидурального пространства крестца. Распространенность и продолжительность каудальной анестезии зависят от объема и состава местноанестезирующего раствора, введенного в сакральный канал. В зависимости от этого зона анестезии может быть как узкой - в области промежности, так и широкой - от уровня пупка, распространяясь на органы малого таза и далее на все сегменты нижних конечностей

Показания: операции в сакральной области. Операции, для которых достаточно добиться узкой зоны анестезии: удаление геморроидальных узлов, вскрытие парапроктита, иссечение трещины прямой кишки, удаление эпителиальной кисты копчика. Широкая зона анестезии требуется при трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, ампутации (экстирпации) матки чресвлагалищным доступом, гинекологических неполостных операциях, операциях на всех сегментах нижних конечностей.

Противопоказания:

Абсолютные: в случае нагноительного процесса в месте пункции. Относительные: прогрессирующие неврологические заболевания.

Осложнения:

1.Повреждение венозных сосудов возможно при глубоком введении пункционной иглы.

2.Введение раствора местного анестетика в сосуд может вызвать психомоторное возбуждение.

3.Введении раствора местного анестетика в дуральный мешок.

4.Инфекционные осложнения.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостная анестезия (устаревший метод) – применялась раньше при операциях на конечностях.

Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают жгут. Ниже жгута проводят анестезию кожи, клетчатки и надкостницы, затем берут иглу с мандреном, прокалывают мягкие ткани, вращательными движениями прокалывают кортикальный слой кости на 1 - 1,5 см до губчатого вещества. Мандрен извлекают, и вводят 50 - 150 мл 0,25% раствора новокаина. Из губчатого вещества новокаин всасывается в венозную систему и анестезирует сегмент конечности дистальнее жгута.

Имеет ограниченное применение в стоматологии.

a — при введении в мыщелок плеча; б—при введении в I пястную кость;

в—при неправильно наложенном жгуте анестезирующее вещество уходит в общий кровоток

Региональная внутривенная анестезия

Местная внутривенная и внутриартериальная анестезии (устаревшие методы) - применялись раньше при операциях на конечностях.

Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают 2 жгута – проксимальнее и дистальнее места операции. В одну из вен между 2 жгутами вводят 50 - 100 мл 0,5% раствора новокаина. Анестетик распространяется по сегменту конечности, достигается анестезия. После операции вначале снимается периферический жгут, затем осторожно - центральный жгут.

Пример выполнения регионарной внутривенной анестезии

Комбинированная спинально - эпидуральная анестезия (КСЭА ).

комбинация спинальной и эпидуральной анестезии. КСЭА характеризуется быстрым наступлением анестезии, высокой надежностью, хорошей релаксацией мышц, малой токсичностью, возможностью расширения и пролонгирования анестезии и послеоперационного обезболивания, низким процентом постпункционных головных болей. В итоге выгодно используются качества эпидуральной и спинномозговой анестезии.

На сегодняшний день существуют следующие ее виды: одноуровневая и двухуровневая.

Показания, противопоказания, методика и осложнения – такие же, как при использовании данных методов по отдельности.

КСЭА могут сочетать с седацией или медикаментозным сном при сохранении самостоятельного дыхания или с ИВЛ

Профилактика осложнений местной анестезии

1.Тщательный сбор аллергологического анамнеза.

2.Хирург или анестезиолог должен внимательно прочитать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено.

3.Аспирация через иглу путём потягивания поршня шприца до введения препарата (для предотвращения внутрисосудистого введения).

4.Тщательное соблюдение правил асептики.

5.Мониторинг состояния пациента после завершения операции, анестезиологического пособия.