Лекции / 3. Местная и регионарная анестезия. Осложнения. (лекция 3)

Проводниковая и плексусная анестезии

развиваются при подведении раствора местного анестетика непосредственно к нерву (проводниковая) или нервному сплетению (плексусная).

Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии: щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл; фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика; обязательное получение парестезии; фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб; осуществление постоянного мониторинга АД, ЧСС; наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений.

Методика блокады зависит от того, какие конкретно нервы, сплетения и их сочетания должны быть заблокированы, исходя из характера и объема предстоящего вмешательства.

Пример применения: при переломах ребер или при межреберной невралгии проводят блокаду межреберных нервов. При этом 10 - 15

мл 0,5 - 1% раствора новокаина вводят под нижний край ребра. Для удлинения анальгезирующего эффекта межреберной блокады в новокаин можно добавить спирт - это так

называемая спирт-новокаиновая Схема межреберной блокады блокада (Сейчас применяется редко).

Проводниковая и плексусная анестезии

Пример применения: При операциях на пальцах кисти, в основном для лечения панариция - применяют метод Оберст-Лукашевича: при этом на основание пальца накладывают жгут, дистальнее его по боковым поверхностям пальца ближе к тыльной поверхности по ходу нервных стволов вводится 1 - 2% раствор Лидокаина. Спустя несколько минут наступает анестезия пальца дистальнее места инъекции.

Схема и пример применения анестезии по ОберстуЛкашевичу

Плексусная анестезии

Блокада плечевого сплетения - наиболее распространенный вид регионарной анестезии при вмешательствах на верхней конечности. Различают четыре основных доступа для проведения блокады плечевого сплетения:

1.межлестничный;

2.надключичный;

3.подключичный и

4.Подмышечный.

Выбор доступа диктуется областью вмешательства, так как захват отдельных ветвей сплетения зависит от уровня введения анестетика.

Межлестничный доступ оптимален для вмешательств в области надплечья и плеча, надключичный – нижней трети плеча, области предплечья и кисти, а

сплетения составляет 50 мл. Добавление адреналина увеличивает качество и продолжительность блокады плюс позволяет увеличивать дозу местного анестетика, поэтому пользуется большой популярностью. Блокаду плечевого сплетения допустимо проводить только с одной стороны, так как существует опасность осложнений (пневмоторакс), а также двухсторонней блокады диафрагмального нерва.

Проводниковая и плексусная анестезии

Показания: плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время.

Проводниковая анестезия может применяться в виде как моноанестезии, так и в качестве компонента сочетанной анестезии.

Противопоказания: нарушение свертываемости крови (коагулопатии), непереносимость (даже со слов пациента) местных анестетиков, несогласие пациента. Относительными противопоказаниями являются: некоторые заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии).

Препараты: большинство местных анестетиков. Размер и длина основной иглы зависят от разновидности блокады. Наиболее распространены иглы 22G с тефлоновой изоляцией (длина 15 см) со стимулятором периферических нервов и игла с перфузорным приводом («неподвижная игла»), медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.

Осложнения: повреждение нервов, сосудов, легкого (с развитием пневмоторакса), токсическая реакция, артериальная гипотензия (при ошибочном внутрисосудистом введении), аллергические реакции.

Новокаиновые блокады

При ряде заболеваний или травмах раньше с лечебной целью широко применялись так называемые новокаиновые блокады. Описано более сотни блокад. В настоящее время применяются они гораздо реже. Эффект таких блокад зависит от блокады нервных окончаний и стволов, а также за счет действия новокаина на регуляторные процессы ЦНС.

Разновидности наиболее популярных блокад:

1.Шейная вагосимпатическая блокада: выполнялась при травмах грудной клетки, при ишемической болезни сердца.

2.Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому: 80 - 120 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефральную клетчатку. Выполнялась при остром панкреатите, остром холецистите, кишечной непроходимости, послеоперационном парезе и параличе кишечника.

Новокаиновые блокады

Разновидности наиболее популярных блокад:

3.Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову: выполняется при переломах костей таза.

4.Блокада мест переломов костей: при переломах костей в зону гематомы вводят 30

-50 мл 0,5 - 1% раствор новокаина.

В настоящее время большинство блокад утратили своё значение в связи с относительно высоким риском повреждения внутренних органов, сосудов, нервов и непродолжительностью лечебного эффекта.

Нейроаксисальная анестезия

общее название группы методов местной анестезии, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки. К нейроаксиальным методикам относятся спинальная, эпидуральная и каудальная анестезии. При их использовании учитываются особенности анатомического строения позвоночника и спинного мозга. Наблюдение после такой анестезии предполагает мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена. Профилактика и лечение их возможных нарушений в ходе достижения и поддержания анестезии являются обязательным условием.

Спинальная анестезия

развивается в ответ на введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство. Обычно ее производят на уровне поясничного отдела позвоночника - 3 и 4- го поясничных позвонков. Неукоснительно должно соблюдаться требование: «Нет вены - нет блока»! Для обеспечения венозного доступа используют внутривенный катетер. Перед пункцией в центре выбранного промежутка выполняется местная анестезия кожи. При спинальной анестезии нет необходимости в мерах предосторожности, направленных на предотвращение прокола твердой мозговой оболочки, как это предусмотрено при проведении эпидуральной анестезии.

Показания: операции на нижних конечностях, тазобедренных суставах, промежности, на органах малого таза и нижнего этажа брюшной полости.

Противопоказания:

Абсолютные: гнойничковые поражения кожи спины; органические поражения ЦНС; коллапс и выраженная гиповолемия; травматический шок; сепсис; деформации позвоночника; идиосинкразия к фармакологическим средствам, используемым для спинальной анестезии; нарушение атриовентрикулярной проводимости (AV-блокады); гипокоагуляция; лечение антикоагулянтами, несогласие пациента.

Относительные: декомпенсированные пороки сердца, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда, длительные оперативные вмешательства или их неизвестная продолжительность.

Спинальная анестезия

Пример выполнения спинальной анестезии

Иглы с мандреном для спинальной анестезии. Мандрен – это игла в игле, чтобы при прохождении иглы через ткани последние не забивали просвет иглы и не заносились впоследствие в спинномозговой канал