Лекции / 2. Обезболивание. Наркоз. Осложнения наркоза. (лекция 2)

Этапы современного (комбинированного) интубационного наркоза

Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия -

Дитилин (Листенон, Миорелаксин) 1 - 2% раствор в дозе 1,5 мг/кг веса больного, длительность 4 - 5 минут; миорелаксанты длительного действия

(Тубокурарин, Диплацин, Навулон, Ардуан) - действие их начинается через 3 - 5 минут и длится 30 - 45 минут.

Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. Для интубации трахеи необходим ларингоскоп, которым отодвигают надгортанник, после чего показывается голосовая щель. Интубационную трубку под контролем зрения вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая герметизирует дыхательный контур и предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка.

Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку.

Экстубация: интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.

Интубация трахеи

Осложнения наркоза

Осложнения анестезии не являются следствием исключительно ошибочных действий персонала и могут возникнуть на любом этапе анестезии, однако наибольшее число их встречается при индукции или сразу после нее Это обусловлено тем, что на начальном этапе вводят большинство из запланированных препаратов, причем в максимально высоких дозах, которые выключают сознание больного, угнетают или полностью прекращают дыхание, изменяют тонус сосудистой системы.

Наиболее опасны остро развивающиеся нарушения со стороны дыхания и кровообращения, которые с разной степенью вероятности встречаются при использовании любого вида анестезии.

Осложнения наркоза

1. Обструкция дыхательных путей – самая частая причина нарушения дыхания с гипоксемией. Может развиться на уровне рта, глотки, трахеи и бронхов. Причины:

А. Ларингоспазм (может развиться во время интубации трахеи, при введении ларингеальной маски или воздуховода; во время операции – при болезненных стимулах (при манипуляциях в зоне брюшины, корня легкого и пр.); после экстубации – при скоплении бронхиального секрета, крови, желудочного сока в области голосовых складок.

Б. После интубации трахеи: смещение эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов (как правило, в правый), обтурация просвета трубки кровяным сгустком (при операциях на легких), перегиб трубки,

разгерметизация дыхательного контура.

В. Аспирация желудочного содержимого - при рвоте или регургитации. В

желудке содержимое накапливается при кишечной непроходимости, пилороспазме, сахарном диабете, принятии больным пищи незадолго до анестезии и даже при долгом ожидании операции. Снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода под влиянием атропина и других препаратов, используемых для вводной анестезии, повышение внутрибрюшного давления во время фибрилляции мышц брюшного пресса после введения миорелаксантов деполяризующего действия могут привести к пассивному истечению содержимого желудка в глотку и трахею.

Осложнения наркоза

Г. Бронхоспазм – наиболее тяжелое последствие аспирации желудочного содержимого, он может развиться и вследствие анафилактоидной реакции на лекарственные препараты (барбитураты, растворы, содержащие белки). Осложнение может развиться на любом этапе анестезии. Длительный бронхоспазм приводит к тяжелой гипоксемии, увеличению объема легких, правожелудочковой недостаточности, остановке кровообращения. Бронхоспазм следует дифференцировать с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, ларингоспазмом, напряженным пневмотораксом, нарушением вентиляции

из-за неисправности аппарата ИВЛ.

2. Пневмоторакс – может возникнуть при повреждении плевры при постановке катетера в подключичную, внутреннюю яремную вены, при надключичной блокаде плечевого сплетения, баротравме легких с разрывом имеющихся в них кист или булл. К пневмотораксу может привести чрезмерное повышение давления на вдохе, чему способствует ограничение подвижности диафрагмы вследствие избыточного давления в брюшной полости, положение пациента на операционном столе, ожирение и другие факторы,

Осложнения наркоза

3. Рекураризация – повторное развитие нейромышечного блока после кажущегося восстановления мышечного тонуса. Причинами ее являются углубление остаточной релаксации под влиянием нарушений гемодинамики, наведенная гипотермия больного, ацидоз дыхательного и метаболического генеза, задержка выведения релаксанта из организма, неэффективность декураризации и введение в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков. Избежать рекураризацию позволяет мониторинг нейромышечной проводимости.

4.Остановка кровообращения – редкое, но самое тяжелое осложнение. Оно может быть обусловлено тяжелыми метаболическими нарушениями в миокарде, прежде всего вследствие гипоксии, кровопотери.

5.Нарушения ритма сердца – чаще всего из-за гипоксии миокарда, кровотечения, гиперкалиемии, ацидоза, особенно у пациентов с заболеваниями сердца и получавших ранее антиаритмическую терапию.

6.Артериальная гипертензия - у пациентов с гипертонической болезнью. В 80% всех случаев это происходит в самом раннем послеоперационном периоде, в течение 30 мин после окончания вмешательства.

7.У хирургических больных вероятность развития инфаркта миокарда не превышает 0,13%, но у больных, перенесших его ранее, риск повторного инфаркта достигает 6–7%, а если после инфаркта миокарда прошло меньше 6

мес., то намного больше. Летальность при послеоперационном инфаркте

миокарда достигает 70–75%.

Осложнения наркоза

8.Артериальная гипотензия - может развиться из-за недостаточности венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность, «секвестрация», «депонирование» крови), сердечной недостаточности, в т. ч. инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, действия лекарственных средств, надпочечниковой недостаточности.

9.Анафилактическая/анафилактоидная реакция: Антигеном могут быть антибиотики, анальгетики, в т. ч. и наркотические, местные анестетики, мышечные релаксанты, белковые препараты и др. У пациентов, длительно контактирующие с резиновыми изделиями (катетеры, дренажи), могут развиваться аллергические реакции на латексные изделия.

10.Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – основная причина внезапной смерти пациентов хирургического профиля. Основной причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза.

11.Замедленное пробуждение - когда сознание не восстанавливается в течение более 60 мин после общей анестезии (из-за остаточного действия анестетиков, наркотических анальгетиков, седативных препаратов и миорелаксантов; гипотермии, периоперационного нарушения мозгового кровообращения, выраженных метаболических нарушений).

Осложнения наркоза

12. Периоперационный инсульт

кардиохирургических и ангиохирургических вмешательствах частота его развития достигает 4,8–9,7%

13. Делирий - встречаются у 12-35% пациентов, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. К наиболее значимым факторам риска его развития относят: общие соматические (тяжесть соматического состояния, неадекватная анальгезия, гипертермия, дегидратация, системная воспалительная реакция); кардиологические (послеоперационные аритмии, низкий сердечный выброс); биохимические и электролитные расстройства; ситуативные факторы или факторы окружающей среды (эмоциональная изоляция больных в палатах ОРИТ, осуществляемый мониторинг: различные датчики, срабатывание тревоги аппаратуры, частое раздувание манжеты с целью контроля артериального давления, а также лишение сна и изменение его ритма вследствие выполнения лечебных назначений, вынужденное ограничение

подвижности больных).

Осложнения наркоза

14.Икота во время операции возникает при раздражении диафрагмы или диафрагмального нерва местным патологическим процессом, воздухом, в избытке попавшим во время введения в анестезию, а также в ответ на манипуляцию хирурга в брюшной полости на фоне поверхностной анестезии.

15.Послеоперационная тошнота и рвота - в раннем послеоперационном периоде у 20–40% пациентов. Рвота может быть причиной аспирации рвотных масс в трахею у пациентов с недостаточно восстановленным тонусом нервномышечной системы, угнетенным сознанием. Кроме того, длительная рвота может вызывать водно-электролитные нарушения.

16.Послеоперационный тремор

(дрожь) - как правило, она обусловлена гипотермией во время операции. Дрожь сопровождается не только неприятными субъективными ощущениями пациента, но и значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением продукции углекислого газа, ацидозом.

Осложнения наркоза

17.Травма языка, слизистой полости рта, гортани и трахеи может быть нанесена ларингоскопом, эндотрахеальной трубкой, проводником даже при незатрудненной интубации. В наиболее тяжелых случаях она может проявиться сразу клиникой асфиксии, пневмомедиастинума или напряженного пневмоторакса. В более легких случаях симптомы повреждения гортани возникают, как правило, после экстубации и проявляются в виде осиплости и потери голоса, стридорозного характера дыхания.

18.Повреждение зубов может произойти во время сложной ларингоскопии. Риск экстракции зубов повышается при парадонтозе, наличии коронок и зубных мостов, а также у детей (молочные зубы) и пожилых пациентов. Транслокация зуба из ротовой полости в легкие может привести к легочным осложнениям.

19.Ларинготрахеит или отёк подсвязочного пространства может развиваться у детей в первые часы после экстубации.

20.Тромбозы и тромбофлебиты периферических вен – из-за введения препаратов; за счет длительного неподвижного положения пациента в купе с замедлением кровотока, сдавлением тканей и обезвоживания.