Д - ранняя активизация больного.

Ответ: 1) Б, Г, Д;

2)А, В, Д;

3)А, В;

4)А, Б, В;

5)все ответы правильные.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

Лекция 12. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ,

КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

К гнойным заболеваниям кисти относятся панариции и флегмоны кисти.

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани пальцев при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Классификация:

1. По стадиям (по течению):

серозная (отечная) стадия – носит обратимый характер;

гнойная стадия – требует только хирургического вмешательства. 2. По клинической форме:

Кожный панариций Подкожный панариций Подногтевой панариций

Околоногтевой панариций (паронихия)

Сухожильный панариций Суставной панариций Костный панариций Пандактилит.

Кожный панариций – характеризуется формированием гнойника в толще кожи, под эпидермисом. Это поверхностный гнойник, и для лечения достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной.

Подкожный панариций – воспаление развивается в подкожной клетчатке. Воспалительный отек в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли.

Температура тела повышается до 38 градусов, возможны ознобы.

Лечение: В первой стадии – обработка ран, спиртовый компресс. Показатель перехода процесса во 2 стадию – бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, что является показанием для хирургического лечения. Операцию выполняют либо под местной проводниковой анестезией по Оберст-

Лукашевичу, либо под внутривенным обезболиванием. При локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг – боковые разрезы.

Подногтевой панариций – развивается под ногтем в результате попадания заноз. Гной скапливается под ногтем, ноготь отслаивается,

появляются распирающие боли, повышается температура тела, давление на ноготь резко болезненно.

Лечение: хирургическое. При ограниченных гнойниках выполняют клиновидную резекцию ногтя с удалением занозы и гноя. При тотальном отслоении ногтя его удаляют.

Паронихия – воспаление ногтевого валика, развивается в результате

инфицирования микротравм, в том числе после маникюра. Наблюдается отек

игиперемия ногтевого валика, при надавливании отмечается резкая болезненность и выделение гноя из-под края ногтевого валика.

Лечение: в первой стадии эффективны спиртовые компрессы, повязки с гипертоническими растворами. Во 2-й стадии проводят операцию – вскрытие гнойника двумя разрезами параллельно ногтевого валика, валик отслаивают

иэвакуируют гной. Накладывают мазевую повязку.

Сухожильный панариций – воспаление влагалища сухожилий пальцев.

Тяжелая форма панариция, развивается чаще всего как следствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожильного влагалища. Наиболее опасны сухожильные панариции 1 и 5 пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют прямую связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев имеется угроза быстрого перехода воспаления с пальца на предплечье.

Клиника: для сухожильного панариция характерны выраженные боли по ходу всего пальца, усиливающиеся при попытке разгибания пальцев.

Палец отечен по всей длине, с переходом отека на кисть.

Лечение: показано оперативное лечение – вскрытие гнойника двойными разрезами по боковым поверхностям пальца, со сквозным дренажом, проводимым под сухожилием.

Суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Вследствие воспаления в суставе палец приобретает колбообразный вид, палец полусогнут. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. При длительном течении воспаления разрушаются суставные хрящи, процесс переходит на костную ткань.

Лечение: при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию – вскрытие полости сустава 2 разрезами. При деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

Костный панариций – гнойное воспаление костей пальцев, или остеомиелит костей кисти. Развивается в результате длительного течения других форм панарициев. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся отек тканей пальцев, длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти, когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров.

Лечение: в стадии остеопороза возможно консервативное лечение – антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности,

лазеротерапия, санация гнойных затеков в мягких тканях, рентгенотерапия.

При деструкции и секвестрации костной ткани показано оперативное лечение

– широкое обнажение пораженной кости с некрэктомией.

Пандактилит – гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца.

Пандактилит развивается как результат не вовремя или неверно леченных других форм панариция. При пандактилите палец отечен по всей длине,

цианотичен, движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всем протяжении или двух смежных фаланг. Лечение: оперативное, заключается в резекции или дезартикуляции пальца.

Флегмоны кисти – гнойное воспаление тканей кисти. Разновидности:

флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца; флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца; флегмона тыла кисти; над- и

подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти. Причинами флегмон кисти являются: флегмоны тенар – сухожильный панариций 1

пальца, флегмоны гипотенар – сухожильный панариций 5 пальца, глубокой подапоневротической флегмоны – инфицированные мозоли. Кроме того,

флегмоны кисти развиваются при инфицированных и укушенных ранах

кисти, инородных телах, неэффективно леченных любых формах панарициев.

Клиника: тыльная и ладонная поверхности кисти отечны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, разгибание их усиливает боль. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38–39 градусов с ознобами.

Возможные осложнения:

–Лимфангоит, лимфаденит;

–Флегмона предплечья (пространства Пирогова-Парона);

–Сепсис.

Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учетом сосудов, нервов и сухожилий кисти, дренируют из контрапертур. После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья,

антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Остеомиелит – гнойное воспаление костной ткани. Чаще всего остеомиелит вызывается золотистым стафилококком, реже возбудителями являются стрептококки, энтеробактерии, смешанная флора. Чаще всего поражаются трубчатые кости (бедренная, плечевая, большеберцовая), реже – плоские кости (кости таза, грудина, ребра).

Классификация остеомиелита:

По течению:

Острый остеомиелит Хронический остеомиелит.

По путям инфицирования:

1.Гематогенный

2.Посттравматический

3.Контактный

4.Имплантационный.

Гематогенный остеомиелит – развивается при заражении костной ткани гематогенным путем при переносе инфекции из первичного очага.

Чаще поражается метафиз, где наиболее разветвленная сеть сосудов, и

скорость кровотока замедлена.

Посттравматический остеомиелит – развивается после переломов костей, чаще всего как результат инфицирования костного мозга при открытом переломе.

Контактный остеомиелит – развивается вследствие перехода воспаления с соседних тканей. Так, при кариесе зубов может развиться остеомиелит нижней челюсти.

Имплантационный остеомиелит – развивается вследствие инфицирования костной ткани инородными телами, оставляемыми во время операций: металлические стержни или пластины для металлоостеосинтеза,

спицы для аппарата типа Илизарова (спицевой остеомиелит).

Острый остеомиелит – острое воспаление костей, имеет стадийное течение. Вначале развивается миелит – поражение костного мозга, затем воспаление переходит в компактную кость – остит, далее в надкостницу – периостит. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса развивается флегмона окружающих кость мягких тканей, затем гнойник может прорваться наружу с формированием гнойного свища.

Клиника: острый остеомиелит начинается остро, с высокой температуры до 39–40 градусов с ознобами, слабостью. Развиваются симптомы общей интоксикации – учащение пульса, сухой язык, лейкоцитоз,

повышение СОЭ. Местно остеомиелит проявляется нарастающими распирающими болями в пораженной конечности, отеком тканей и гиперемией кожных покровов, ограничением движений в конечности, резкой болезненностью при осевой нагрузке.

Диагноз: основывается на клинической картине. При рентгенографии костей в первые 2 недели признаки заболевания не проявляются. Спустя 2

недели появляются рентгенологические признаки остеомиелита: остеопороз

– разрежение костной ткани, или симптом «тающего сахара», периостит – утолщение или отслойка надкостницы, секвестрация – разрушение костной

ткани с формированием полости распада и наличием в ней некротизированных тканей (секвестров). Дополнительные методы диагностики: электротермометрия, термография, исследование с применением жидких кристаллов.

Лечение: Выполняется иммобилизация конечности, назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Хирургические вмешательства: применяются остеопункция – пункция костной иглой в одном или нескольких участках костномозгового канала с эвакуацией гноя;

трепанация костномозгового канала костной фрезой в одном или нескольких участках с установкой дренажей для промывания костномозгового канала.

Профилактика острого остеомиелита заключается в своевременной санации первичных гнойных очагов, полноценной хирургической обработке ран при открытых переломах, соблюдении правил асептики и антисептики при операции металлоостеосинтезе.

Хронический остеомиелит – чаще всего бывает вторичным, то есть как исход острого остеомиелита. Реже встречается первичный хронический остеомиелит, его разновидностями являются:

1.Абсцесс Броди – отграниченный гнойник в кости, с плотной капсулой;

2.Альбуминозный остеомиелит Оллье – поражается компактная часть кости с переходом на надкостницу;

3.Склерозирующий остеомиелит Гарре – поражаются все слои кости с выраженным склерозом, заращением костномозгового канала,

периостальными наложениями, но без образования гнойных полостей и секвестров.

Вторичный хронический остеомиелит характеризуется длительным волнообразным течением, с периодами ремиссии и обострения. Для вторичного хронического остеомиелита характерно образование гнойной полости с свободно плавающими отторгшимися участками костной ткани

(секвестры). При обострении процесса гной может прорваться в мягкие ткани, затем наружу с формированием гнойного свища.

Клиника: в периодах ремиссии клинические проявления отсутствуют.

При обострении – появляются боли в конечности, усиливающиеся в положении стоя или при ходьбе. При вовлечении в процесс мягких тканей появляются отек и гиперемия кожи конечности, высокая температура тела.

Диагностика хронического остеомиелита не вызывает затруднений:

типичная клиника, анамнез, наличие гнойного свища указывают на наличие остеомиелита. Для уточнения диагноза производят рентгенографию кости,

где определяют полость в кости с наличием в ней секвестров, заращение костномозгового канала, утолщение и деформацию кости. При наличии свища производят фистулографию – введение контрастного вещества по ходу свища. По характеру распространения контраста судят о размерах и границах поражения. При сомнительных случаях производят компьютерную томографию кости.

Лечение хронического остеомиелита оперативное. В стадии обострения производят вскрытие флегмон, затеков, дренирование. Радикальную операцию выполняют после стихания острых воспалительных изменений, в

стадии ремиссии. Радикальная операция заключается во вскрытии костно– мозгового канала путем трепанации на всем протяжении поражения,

удаления секвестров, некротизированных тканей и патологических грануляций – секвестрнекрэктомия. Важное значение имеет полноценное удаление всех измененных тканей, для чего костную ткань выскабливают специальными ложками до появления «красной росы» – капелек крови на стенках костной ткани. Остающаяся после выскабливания костная полость подлежит заполнению – пластике. Среди методов пластики остаточной костной полости наиболее распространены:

–Кожная пластика по Захарову;

–Мышечная пластика – прилежащими мышцами на ножке;

–Костная пластика – чаще всего аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости;

– Гемопломба по Шеде – заполнение костной полости аутокровью в надежде на последующее замещение сгустка крови костной тканью;

– Аллопластика – заполнение костной полости аллогенным трупным материалом.

Осложнения остеомиелитов:

1.Если остеомиелит развивается в детском возрасте, то наблюдается замедление роста пораженной конечности и хромота;

2.При вовлечении в процесс суставов возникает анкилоз – заращение суставной щели и неподвижность в этом суставе;

3.Амилоидоз почек;

4.Рецидивы остеомиелита;

5.Патологические переломы;

6.Сепсис.

Артрит – воспаление сустава. Различают серозный, геморрагический,

гнойный артриты. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк, реже – стрептококки, пневмококки и т.д. Артрит может развиться при гематогенном инфицировании полости сустава, при переносе инфекции из окружающих тканей (остеомиелит, флегмона), вследствие перенесенной травмы. Наиболее часто воспаляются коленный сустав (гонит),

тазобедренный сустав (коксит), голеностопный, плечевой, локтевой суставы.

Клиника: Артрит сопровождается острыми болями, отеком,

припухлостью, гиперемией кожи в области сустава. Движения в суставе резко болезненны и ограничены, конечность полусогнута, повышается температура тела. При рентгенографии сустава можно отметить сужение полости сустава за счет утолщения хрящевых поверхностей.

Лечение: показана госпитализация больных, создание покоя конечности, антибактериальная терапия. При серозном и геморрагическом артрите производят пункцию полости сустава с удалением содержимого и введением раствор антибиотика. При необходимости пункцию повторяют.

При гнойном артрите производят артротомию – вскрытие и дренирование полости сустава.

Осложнения:

Остеомиелит суставных поверхностей костей;

Анкилоз сустава;

Сепсис.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. ПАРОНИХИЯ – ЭТО ВОСПАЛЕНИЕ:

1)сухожильного влагалища пальца;

2)ногтевого ложа;

3)околоногтевого валика;

4)всех тканей пальца;

5)межфалангового сустава.

2. РАННИМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)остеосклероз;

2)периостит;

3)оссифицирующий миозит;

4)секвестральный горб;

5)облитерация костномозгового канала.

3. ФУРУНКУЛ НА ПАЛЬЦЕ:

1)не возникает;

2)развивается только на ладонной поверхности;

3)развивается только на тыльной поверхности.

1)костный панариций;

2)гнойное расплавление всех тканей пальца;

3)сухожильный панариций;

4)подкожный панариций с прорывом гноя под эпидермис;

5)паронихия.

9. ДЛЯ ПЛОМБИРОВКИ СЕКВЕСТРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ:

1)хрящ;

2)мышца;

3)спонгиозная масса кости;

4)кровяной сгусток;

5)подкожная жировая клетчатка.

10. ПАНАРИЦИЙ ЧАЩЕ ВОЗНИКАЕТ ПРИ ПРОНИКНОВЕНИИ ИНФЕКЦИИ:

1)гематогенным путем;

2)через микротравму;

3)лимфогенным путем.

11. ПРИ ОБСУЖДЕНИИ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ:

1)формирование секвестральной капсулы и четко выраженной демаркации секвестра;

2)срока от 3 до 6 месяцев после стихания воспалительного процесса в кости;

3)конкретных сроков стихания воспалительного процесса.

12. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИКОЖНОГО ПАНАРИЦИЯ С

ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОБЛАСТИ НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ ПРОИЗВОДЯТ:

1)под анестезией кисти по Брауну-Усольцевой;

2)под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту;

3)под инфильтрационной анестезией по Вишневскому;

4)без анестезии.

13. КАКАЯ МИКРОФЛОРА ЧАЩЕ ВЫЗЫВАЕТ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ?

1)смешанная флора;

2)синегнойная палочка;

3)стрептококк;

4)стафилококк.

14. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ПАНАРИЦИИ ПРОИЗВОДЯТ:

1)дренажем типа "сигара";

2)марлевой турундой;

3)резиновым выпускником.

15. ПОЛНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ВЫЯВЛЯЕТСЯ:

1)к началу 2-го месяца заболевания;

2)к концу 2-го месяца заболевания;

3)к началу 1-ой недели заболевания;

16. ОДНИМ ИЗ МЕРОПРИЯТИЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)активные движения в суставах конечности;

2)скелетное вытяжение;

3)иммобилизация конечности гипсовой повязкой;

4)наложение согревающего компресса;

5)массаж конечности.

17. МАЗИ НА ГИДРОФИЛЬНОЙ ОСНОВЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

1)на I стадии раневого процесса;

2)на II стадии раневого процесса;

3)на III стадии раневого процесса;

4)во всех стадиях раневого процесса.

18. НАЗОВИТЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНО ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА:

1)склерозирующий остеомиелит Гарре, абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Оллье;

2)хронический остеомиелит Гарре, абсцесс Оллье, альбуминозный остеомиелит Броди;

3)склерозирующий остеомиелит Броди, абсцесс Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье;

4)абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Гарре, склерозирующий остеомиелит Оллье.

19. РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ:

1)секвестрнекрэктомия;

2)секвестрэктомия;

3)иссечение свища;

4)вскрытие остеомиелитической флегмоны.

20. ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ:

1)секвестрнекрэктомия;

2)резекция кости в пределах здоровых тканей;

3)вскрытие остеомиелитической флегмоны.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

Лекция 13. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ.

СЕПСИС.

К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.

Плеврит – воспаление плевры. Чаще плеврит носит вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии, при абсцессе легкого. Реже встречается как самостоятельное заболевание. Отдельно выделяют реактивный плеврит, развивающийся при поддиафрагмальном абсцессе, панкреонекрозе, вследствие перехода воспаления через диафрагму.

По характеру экссудата различают:

1.Серозный плеврит

2.Геморрагический плеврит

3.Фибринозный плеврит

4.Сухой плеврит

5.Гнойный плеврит

6.Эмпиему плевры.

По распространенности воспаления различают:

1.Базальный плеврит (воспаление синусов)

2.Междолевой плеврит

3.Осумкованный плеврит

4.Разлитой плеврит.

По течению воспалительного процесса выделяют:

1.Острый плеврит

2.Хронический плеврит.

Клиника: Плеврит характеризуется болями в грудной клетке,

усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры тела, ознобами. Дыхание становится поверхностным и частым, пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, при аускультации выявляются хрипы и ослабление дыхания, при перкуссии определяется притупление в отлогих (нижних) отделах грудной клетки. При рентгенографии отмечается гомогенное затемнение, синусы не дифференцируются, экссудат в плевральной полости может определяться в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо. Для уточнения диагноза может быть выполнена диагностическая пункция плевральной полости.

Лечение:

1. Пункционный метод: лечебную пункцию выполняют в 7–8 межреберьях,

по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды),

по подмышечной и лопаточной линиям. После послойной местной анестезии производят прокол плевральной полости, эвакуируют экссудат, в

плевральную полость вводят раствор антисептика.

2. Пункционно-проточный метод: с помощью толстых игл или троакаров производят пункцию плевральной полости, устанавливают 2 или более дренажей для постоянного орошения плевральной полости антисептиками и одновременной аспирации промывной жидкости.

3. Разлитой перитонит (занимает не менее 3 анатомических областей до 2/3

брюшины, или 1 из этажей брюшной полости); 4. Общий (генерализованный) перитонит (воспаление всей брюшины).

По стадиям развития перитонита выделяют:

1.Реактивная фаза

2.Токсическая фаза

3.Терминальная фаза.

Клиника: признаки перитонита наслаиваются на проявления основного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит и т.д.). Перитонит характеризуется нарастающими болями в животе, симптомами интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. При обследовании больного выявляются сухой язык, тахикардия, живот при пальпации напряжен («доскообразный живот») и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии присоединяются стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. В анализах крови отмечается лейкоцитоз,

сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов,

увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.

Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3

основных этапов:

1.Ликвидация источника перитонита, например: аппендэктомия,

холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия желудка и т.д.

2.Санация брюшной полости: состоит в эвакуации экссудата, при разлитом и общем перитонитах необходимо промывание брюшной полости растворами антисептиков.

3.Адекватное дренирование отлогих участков брюшной полости:

подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, боковых каналов,

полости малого таза.

При этом операция может быть выполнена как традиционным лапаротомным доступом, так и лапароскопически (эндовидеоскопически).

После операции проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-

кишечного тракта, стимуляцию защитных сил организма, парентеральное питание.

Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще развивается как следствие септических процессов, реже – первично.

По характеру экссудата различают:

1.Серозный перикардит

2.Геморрагический перикардит

3.Слипчивый перикардит

4.Гнойный перикардит

5.Фибринозный перикардит («панцирное сердце»).

Клиника: ведущим проявлением перикардита является нарушение деятельности сердца, или сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью,

утомляемостью, отеками на нижних конечностях. При обследовании выявляются тахикардия, при аускультации – ослабление сердечных тонов,

шум трения перикарда, при перкуссии – расширение границ сердца. При рентгенографии органов грудной клетки в 2 проекциях отмечается шарообразная форма сердца.

Лечение: в начальных стадиях – консервативное лечение. При скоплении экссудата производят пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите выполняют торакотомию,

перикардотомию с эвакуацией экссудата. После пункции или операции проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию.

Сепсис – это генерализованная (системная) воспалительная реакция организма на инфекционный процесс. Летальность при сепсисе достигает 50

– 70%.

Вразвитии сепсиса решающее значение имеют 3 фактора:

1.Наличие первичного гнойного очага (входные ворота). Входными воротами являются:

обширные инфицированные раны (посттравматические, ожоговые);

гнойные заболевания мягких тканей, полостей, костей и суставов;

послеоперационные инфицированные раны;

хронические эндогенные очаги инфекции (кариесные зубы,

хронический гайморит, хронический тонзиллит и т.д.).

2.Микробный фактор – сепсис развивается при наличии высоковирулентной микрофлоры: стафилококки, стрептококки, анаэробная и смешанная флора.

3.Реактивность организма – сепсис развивается чаще всего у ослабленных больных, перенесших тяжелые заболевания и травматичные операции, у

которых снижены иммунные силы.

Классификация:

1. По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, анаэробный,

колибациллярный, протейный и т.д. Кроме того, в последние годы в этиологии сепсиса начинают превалировать условно-патогенные микроорганизмы и смешанная флора.

2. По происхождению:

раневой – при обширных инфицированных ранах;

абдоминальный – при перитонитах, абсцессах брюшной полости;

гинекологический – при острых воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов, после родов;

уросепсис – при острой инфекции мочевыводящей системы;

послеоперационный – вследствие послеоперационных гнойных осложнений;

имплантационный – при инфицировании вводимых или оставляемых в организме материалов (конструкции для металлоостеосинтеза переломов, сосудистые катетеры и протезы, клапаны сердца, протезы суставов и т.д.);

Клиника. Клиническая картина сепсиса накладывается на проявления основного заболевания, при этом основное заболевание, или местный гнойный процесс, имеет затяжное течение, с продолжающимся некрозом тканей, скудным отделяемым, с гнойными плохо дренирующимися затеками,

отсутствием или вялыми грануляциями в ране. При этом местный гнойный процесс не купируется или прогрессирует. Отмечаются лимфаденит,

лимфангоит, тромбофлебиты.

Общими проявлениями развития сепсиса являются: повышение температуры до 39 – 40 градусов постоянного или гектического характера с ознобами. Быстро развиваются общая слабость, адинамия, тахикардия,

падает АД, в анализах крови выявляются анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, растет лейкоцитарный индекс интоксикации, резко повышается СОЭ до 25 – 50 мм/час и более. Характерно увеличение селезенки, увеличение печени и гипербилирубинемия (токсический гепатит),

острая почечная недостаточность (олигурия, протеинурия, уремия). Нередко развиваются септическая пневмония, септический эндомиокардит,

полисерозит, ДВС-синдром.

Диагностика. Установка диагноза «сепсис» – это ответственное дело,

диагноз устанавливается на классической клинической картине,

подтверждается лабораторными и бактериологическими исследованиями.

Бактериологическому исследованию подлежат раневое отделяемое, гной из первичных или вторичных очагов, кровь больного. Посев крови на гемокультуру берется на высоте температуры, и без предварительного введения антибактериальных препаратов. На питательных средах гемокультура инкубируется в течение 10 суток. При росте микрофлоры из крови сепсис можно считать доказанным. Отсутствие же роста микрофлоры из крови не исключает наличие сепсиса.

Лечение:

1. Хирургическая санация первичного и вторичных очагов инфекции. При этом раны широко раскрываются, проводится некрэктомия, вскрываются

гнойные затеки, рана ведется открыто или гнойная полость широко дренируется, при этом лучше всего установить проточно-аспирационную систему дренажей.

2. Тщательная антисептическая обработка гнойного очага. Полость гнойника обильно промывается растворами фурациллина, физраствором с антибиотиками, перекисью водорода, водным раствором хлоргексидина,

раствором гипохлорита-натрия и т.д.

3. Антибактериальная терапия. При сепсисе назначаются антибиотики широкого спектра – аминогликозиды, цефалоспорины 3–4 поколений,

комбинация антибиотиков. Назначаются препараты, воздействующие на анаэробную флору – метрагил, метронидазол, трихопол. Антибактериальные препараты вводятся внутривенно, а также эндолимфатически. Препаратом выбора при лечении сепсиса является антибиотик тиенам, обладающий необычайно широким спектром действия, ввиду чего его можно назначать сразу, до получения результатов бактериологических исследований на чувствительность микрофлоры, что особенно важно при гнойно-септических процессах.

4.Дезинтоксикационная терапия – включает переливание растворов глюкозы, гемодеза, инфузионную терапию на фоне стимуляции диуреза.

5.Гемотрансфузионная терапия: при сепсисе показано переливание крови,

плазмы, лейковзвеси. Эффективно переливание препаратов крови –

альбумина, растворов аминокислот.

6.Иммуностимуляция – используют иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, тималин, ретаболил, кортикостероидные гормоны.

7.Антигипоксическая терапия – при сепсисе эффективно применение гипербарической оксигенации (ГБО-терапия), внутривенной инфузии гипохлорита натрия.

8.Ингибиторы протеаз – при сепсисе необходимо инактивировать освобождающиеся протеолитические ферменты. С этой целью назначают контрикал, гордокс, трасилол.

9. Стимуляция функций жизненно важных органов: сердечные препараты,

воздействие на легкие, гепатопротекторы, иммунокорректоры, стимуляция деятельности желудочно-кишечного тракта и др.

10. Гравитационная хирургия – занимает при сепсисе важное место,

включает ультрафиолетовое облучение крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гемосорбцию, перитонеальный диализ, лимфосорбцию,

плазмаферез, ксеногемосорбцию.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. ЧТО ИЗ УКАЗАННОГО СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ СЕПСИСА?

1)гипертоническая болезнь;

2)акромегалия;

3)кардиосклероз;

4)бронхиальная астма;

5)сахарный диабет.

2. ДЛЯ БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ ХАРАКТЕРНО:

1)брадикардия;

2)повышение артериального давления;

3)анизокория;

4)отсутствие боли в животе;

5)серо-землистый цвет лица.

3. К ОСЛОЖНЕНИЯМ СЕПСИСА НЕ ОТНОСЯТ:

1)пневмонию;

2)пролежни;

3)кахексию;

4)геморрагии;

5)тромбоэмболию.

4. ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ХАРАКТЕРНО:

1) появление умеренных тупых болей в грудной клетке;

2) исчезновение болей в грудной клетке;

3) появление сильных колющих болей в грудной клетке.

5. РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ – ЭТО ТОТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ:

1)до 60% брюшного покрова;

2)париетальной брюшины;

3)только висцеральной брюшины;

4)париетальной и висцеральной брюшины.

6. ТЕРМИНАЛЬНАЯ ФАЗА ПЕРИТОНИТА РАЗВИВАЕТСЯ В СРОК:

1)от 24 до 72 часов;

2)до 24 часов;

3)после 72 часов.

7. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ПРИ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ:

1)не изменено;

2)ослабленно;

3)усиленно.

8. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ – ЭТО:

1)повреждение;

2)серозное воспаление;

3)туберкулезное поражение;

4)гнойное воспаление.

9. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ ПЕРИТОНИТОВ:

1)общий, разлитой, диффузный;

2)диффузный, разлитой, местный;

3)ограниченный, диффузный, местный;

4)общий (разлитой), средний, диффузный.

10. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕПСИСА?

1)лечение сопутствующего заболевания;

2)тщательный сбор анамнеза;

3)ликвидация первичного очага;

4)строгий постельный режим;

5)выявление наследственного фактора.

11. ЧТО ЗДЕСЬ НЕПРАВИЛЬНО, ЕСЛИ ГОВОРИТЬ О КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ СЕПСИСА?

1)криптогенный;

2)молниеносный;

3)послеоперационный;

4)рецидивирующий;

5)острый.

12. К ВОЗБУДИТЕЛЯМ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА НЕ ОТНОСЯТСЯ:

1)гемолитический стрептококк;

2)протей;

3)золотистый стафилококк;

4)кишечная палочка;

5)синегнойная палочка.

13. ОДНИМ ИЗ ВАЖНЕЙШИХ КОМПОНЕНТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СЕПСИСЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)массаж;

2)витаминотерапия;

3)антибиотикотерапия;

4)лечебная физкультура;

5)физиотерапевтические процедуры.

14. КРИПТОГЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ – ЭТО:

1)гнойный перитонит;

2)перитонит неясного происхождения;

3)анаэробный перитонит;

4)стафилококковый перитонит.

15. ДЛЯ ЭМПИЕМЫ ХАРАКТЕРНО:

1)возникновение упорного кашля;

2)отсутствие кашля;

3)исчезновение сухого кашля.

16. КРОВЬ НА БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПОСЕВ ПРИ СЕПСИСЕ НЕОБХОДИМО ЗАБИРАТЬ:

1)сразу же после спада температуры;

2)при ознобе и на высоте температурной реакции;

3)через 6-12 ч после отмены антибиотиков;

4)только при появлении антибиотиков;

5)при нормальной температуре тела больного.

17. КАК ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ СЛЕДУЕТ ПОСТУПИТЬ?

1)экстренно оперировать, не тратя времени на какие-либо мероприятия;

2)провести кратковременную подготовку не более 2-х часов;

3)необходимо производить тщательную предоперационную подготовку.

18. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ ДЕЛЯТ НА:

1)осумкованный, свободный;

2)свободный, средний, осумкованный;

3)небольшой, однокамерный, свободный;

4)свободный, осумкованный, многокамерный.

19. ИСТОЧНИКОМ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА МОЖЕТ БЫТЬ ВСЕ,

КРОМЕ:

1)перитонита;

2)карбункула лица;

3)раны;

4)закрытого перелома;

5)глубокого ожога.

20. ГНОЙНЫЕ ПЛЕВРИТЫ ЯВЛЯЮТСЯ ЧАЩЕ:

1)первичными заболеваниями;

2)вторичными заболеваниями.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ