ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

«13» марта 2024г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическому занятию на тему: Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.

Курс Ш

Семестр 5, 6

Количество часов: 4

Уфа

2024 г.

Практическое занятие №16 Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза

На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, Код: 31.05.01.

утвержденный 17 апреля 2024 г., протокол № 7.

Авторы:

Профессор И.И. Хидиятов

Доцент: Р.Ф. Адиев

Утверждение на заседании № 54 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 17 апреля 2023г.

1. Тема и ее актуальность: Практикующим врачам очень важно знать топографию органов и клетчаточных пространств малого таза. Проводимые оперативные вмешательства отличаются технической сложностью. Знания хирургической анатомии малого таза позволят врачам любой специальности в правильной установке диагноза, и избежать трудностей во время оперативных вмешательствах.

2. Учебные цели:

Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:

• отношение брюшины к органам таза, иметь понятие об этажах таза и о практическом значении делении таза на эти этажи.

• значение фасций таза, клетчаточных пространств и связь их с клетчаточными пространствами других областей; по ходу сосудисто-нервных пучков, по фасциально-мышечным ложам, по протяжению.

• пути распространения инфекции при парапроктите, паранефрите, при воспалении околопузырной клетчатки - парацистите, при воспалении клетчатки седалищно-прямокишечной ямки и т.д.

• возрастные особенности топографии органов и клетчаточных пространств малого таза

Для формирований профессиональных компетенций студент должен уметь:

- показать органы малого таза на препарате

- показать углубления малого таза на отдельном препарате.

- произвести эпицистостомию

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Топография таза (мышцы, фасции, клетчатка таза, ход брюшины в тазу).

2. Топография органов женского таза: матки, ее придатков, отношение маточной артерии к мочеточнику, иннервация, кровоснабжение, особенности топографии этих органов у детей.

3. Топография органов мужского таза: мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, прямой кишки, их кровоснабжение и иннервация.

4. Топография мужской и женской промежности.

5. Высокое сечение мочевого пузыря.

3. Вид занятия: Практическое занятие.

4. Продолжительность занятия: 4 академических часа.

5. Оснащение: Препараты: костно-связочный препарат таза, мышцы тазового дна и промежности, седалишно-прямокишечная ямка. Сагиттальный распил мужского и женского таза, детского таза, горизонтальный распил таза с фасциями таза. Связочный аппарат матки и придатков, сосуды матки, изолированный комплекс органов мужского, женского таза.

6. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

1. Напишите, где имеются сужения мужской уретры: 1)..., 2)..., 3)...

2. Напишите последовательно названия слоев мошонки: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)..., 6)...

3. Что является вершиной мочепузырного треугольника: 1)..., а его основанием: 1)...

4. Укажите названия отделов прямой кишки: 1)...,2)...

5. Уровню какого позвонка соответствует начало прямой кишки: 1)...

6. Как относятся к брюшине отделы прямой кишки: верхний: 1)..., средний: 1)..., нижний: 1)...

7. Перечислите слои мочеполовой диафрагмы снизу вверх: 1)..., 2)..., 3)..., 4)...,5)...

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов необходимых для освоения темы занятия.

Разбор топографии мужского и женского таза начинается с осмотра костного тазового кольца. Подчеркивается, что костное тазовое кольцо составляет 2 тазовые кости, соединенные сзади с крестцовыми позвонками.

Демонстрируются фасции таза и указывается на практическое значение их, показывается и тесное взаимоотношение передней стенки влагалища и шейки матки с мочевым пузырем, что приводит к возникновению пузырно-влагалищных или пузырно-шеечных свищей, комбинированных выпадений передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Выясняются пути распространения инфекции из полости таза, изучается отношение брюшины к органам таза и подчеркивается различная симптоматика при воспалении предбрюшинной клетчатки, пельвиоперитоните и при воспалении клетчатки в капсуле Амюсса и Рейтца.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Студенты, предварительно ознакомившись на трупе и препаратах со слоями, с взаимоотношениями органов, рассказывают и показывают на трупе

Ассистент приводит случаи из клиники о распространении воспалительных процессов в клетчатку забрюшинного пространства при остром аппендиците, параметрите, парапроктите, остеомиелите на значение их в распространении инфекции по клетчаточным пространствам таза и других областей. Во время осмотра проводится опрос студентов, преподаватель дополняет и уточняет ответы студентов.

При изучении топографии органов женского таза разбираются два брюшинных кармана: передний - пузырно-маточный, доходящий до шейки матки и задний - маточно-прямокишечный (дугласово), спускающийся до заднего свода влагалища. Разъясняется клиническое значение заднего дугласова кармана для диагностики внематочной беременности и пельвиоперитонитов. Указывается на необходимость пальпации и пункции заднего свода, а при гнойных процессах - разреза его для дренирования. Разбираются элементы, заложенные в широкой связке матки: фаллопиевы трубы, круглая связка матки, яичник со связками и брыжейкой, кардинальные связки в основании связки, маточная артерия и мочеточник. Отмечается опасность повреждения мочеточника при перевязке маточной артерии.

При разборе топографии мочевого пузыря подчеркивается отношение брюшины к мочевому пузырю, возможность внебрюшинного доступа к нему, отношение у мужчин к мочевому пузырю семенных пузырьков, семявыносящих протоков, мочеточников, простаты. Обращается внимание на место и уровень впадения мочеточников в заднюю стенку мочевого пузыря, перекрест его с семявыносящим протоком. Указывается на особенности формы и положения мочевого пузыря у грудных детей.

Указывается, что на безымянной линии на границе задней и средней трети проходит мочеточник, а на границе передней и средней трети -семявыносящий проток. Левый мочеточник на безымянной линии пересекается брыжейкой сигмовидной кишки.

Разбираются пути лимфооттока из органов малого таза: в подчревные, забрюшинно-поясничные и паховые лимфатические узлы, их клиническое значение как путей распространения метастазов при злокачественных новообразованиях органов таза. Проводится разбор синтопии прямой кишки, ее кровоснабжения и путей лимфо- и венозного оттока. При разборе топографии промежности отмечаются костные границы его и деление на две области или треугольника - прямокишечного и мочеполового. Разбираются слои каждой области. В прямокишечной области обращается внимание на жировую клетчатку и сосудисто-нервные образования прямокишечно-седалишной ямки и на возможную локализацию гнойников, при вскрытии которых следует учитывать проекцию внутренних срамных артерий, нижних прямо-кишечных и срамного нерва. Указываются связи клетчатки прямо-кишечно-седалищной ямки с другими клетчаточными пространствами и возможные пути распространения инфекции.

В области мочеполового треугольника показываются слои и дается понятие о диафрагме мочеполового треугольника и диафрагме таза. Указываются слои мошонки и оболочки яичка. Отмечаются отделы подвздошных костей, при инфицированных ранах нижних конечностей, при плевритах и т.д.

4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

Студентам предлагается сделать схематические зарисовки горизонтального, фронтального и сагиттального распила малого таза, синтопии органов и сосудов, клетчаточные пространства и их сообщения.

Произвести:

- Пункция заднего свода влагалища

- Операции наложения надлабкового свища мочевого пузыря.

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия малого таза в схемах

Верхний этаж (брюшинный)

• Мочевой пузырь

• Прямая кишка (верхняя 1/3)

• Матка с придатками

• Широкие связки матки

• Семенные пузырьки

• Верхняя часть задней стенки верхней ¼ влагалища

Второй этаж (подбрюшинный)

• Мочевой пузырь

• Прямая кишка (средняя 1/3)

• Предстательная железа

• Мочеточники

• Семявыносящие протоки

• Кровеносные сосуды

• Лимфатические узлы

• Нервы

Третий этаж (подкожный)

• Перепончатая часть мочеиспускательного канала

• Прямая кишка

• Влагалище

Брюшинные образования.

а) поперечная брюшинная складка мочевого пузыря

б) пузырно-прямокишечное углубление

в) пузырно-маточное углубление

г) прямокишечно-маточное углубление

д) широкие связки

Оперативные доступы:

- срединный

-параллельно и выше пупартовой связки

-через задний свод влагалища

-через переднюю стенку прямой кишки

2. Внутренние органы.

а) мочевой пузырь

б) мочеточники

в) мочеиспускательный канал

г) предстательная железа

д) матка

е) придатки матки

ж) влагалище

з) прямая кишка Оперативные доступы: - срединный

• Пфанненштиля

• промежностный

• брюшинно-промежностный

3. Тазовая диафрагма.

а) мочеполовая диафрагма

б) мышца, поднимающая задний проход

Разрезы:

- радиальный

- овальный

1. Сосудисто-нервные образования.

а) внутренние подвздошные сосуды

б) венозные сплетения таза

в) подвздошное нервное сплетение

г) крестцовое нервное сплетение

Оперативный доступ: Пирогова

2. Клетчаточные пространства.

а) предпузырное

б) боковое

в) позадипрямокишечное

г) околопузырное

д) околоматочное

е) околопрямокишечное

ж) прямокишечно – седалищное

Оперативные доступы:

- срединный

-параллельно и выше паховой связки

-Буяльского-Мак-Уортера

-По Куприянову

-радиальный

-овальный

Операции на органах малого таза.

1. Пункция мочевого пузыря.

Показания: Задержка мочи

Точка вкола: по срединной линии на 2 см. над лобком.

2. Цистотомия.

Показания: - разрывы мочеиспускательного канала

• повреждение мочевого пузыря

• удаление предстательной железы

• инородые тела

Разрез: срединный выше лобка

Цель: отведение мочи из пузыря

Осложнения: - мочевые затеки - мочевые камни

3. Внематочная беременность.

Показания: трубная беременность

Виды операции: органосохраняющие (операция А.Э. Мандельштама) и органоудаляющие операция Тренделенбурга).

Разрез: Пфанненштиля

Цель: - удаление трубы

- остановка кровотечения

Осложнения: кровотечение

2. Аденомэктомия

Показания: доброкачественная и злокачественная гиперплазия

Доступы

• Надлобковый чрезпузырный

• Позадилобковый внепузырный

• Подпузырный

• Промежностный

• Ишиоректальный

• Промежностный

• Трансуретральный

Цель: удаление гиперплазированной предстательной железы

Осложнение: кровотечение

Недержание мочи

7..5. Контроль освоения темы занятия.

1. Объясните, почему внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в верхнелатеральном квадранте ягодичной области?

1) для ускорения всасывания

2) для наименьшей возможности повреждения позвоночника

3) для наименьшей возможности повреждения бедренной артерии

4) для наименьшей возможности повреждения содержимого надгрушевидного и подгрушевидного отверстий

5) из-за наименьшей болезненности в этой области

2. Назовите складку брюшины, которую необходимо оттянуть вверх при оперативном доступе к мочевому пузырю

для выполнения высокого его сечения?

1) круглая

2) медиальная пупочная

3) латеральная пупочная

4) поперечная

5) срединная пупочная

3. Что проходит через толщу предстательной железы?

1) мочеточник

2) внутренняя подвздошная вена

3) внутренняя подвздошная артерия

4) бедренно-половой нерв

5) мочеиспускательный канал

4. Объясните, каким доступом производят пункцию абсцесса

прямокишечно-пузырного углубления?

1) через заднюю стенку прямой кишки

2) через переднюю стенку прямой кишки

3) через седалищно-прямокишечную ямку

4) через переднюю брюшную стенку

5) через запирательный канал

5. Укажите, при каком методе исследования изгибы прямой кишки

имеют важное практическое значение?

1) при пальцевом исследовании прямой кишки

2) при проведении пневмоперитонеума

3) при вагинальном исследовании

4) при ректороманоскопии

5) при цитоскопии

6. По ходу каких анатомических образований возможно распространение гноя из-под большой ягодичной мышцы в седалищно-прямокишечную ямку?

1. по ходу седалищного нерва.

2. по ходу внутренних половых сосудов и полового нерва.

3. по ходу верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.

4. по ходу нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.

7. Чем ограничен брюшинный этаж полости малого таза сверху?

1) плоскостью входа в малый таз

2) брюшиной

3) внутритазовой фасцией

4) кожным покровом

8. В какую вену впадает верхняя прямокишечная вена?

1) в общую подвздошную вену

2) во внутреннюю половую вену

3) в нижнюю брыжеечную вену

4) во внутреннюю подвздошную вену

9. Чем ограничен брюшинный этаж полости малого таза снизу?

1) плоскостью входа в малый таз.

2) внутритазовой фасцией.

3) брюшиной.

4) кожным покровом.

10. В какую вену впадает средняя прямокишечная вена?

1) во внутреннюю подвздошную вену.

2) во внутреннюю половую вену.

3) в общую подвздошную вену.

4) в нижнюю брыжеечную вену.

11. Какая мышца образует основу мочеполовой диафрагмы?

1) поверхностная поперечная мышца промежности.

2) глубокая поперечная мышца промежности.

3) седалищно-пещеристая мышца.

4) мышца поднимающая задний проход.

12 От какого сосуда начинается яичниковая артерия?

1) от внутренней половой артерии.

2) от внутренней подвздошной артерии.

3) от общей подвздошной артерии.

4) от брюшной аорты.

13. В какую вену впадает нижняя прямокишечная вена?

1) во внутреннюю половую вену.

2) во внутреннюю подвздошную вену.

3) в общую подвздошную вену.

4) в нижнюю брыжеечную вену.

14. Как покрывается брюшиной предстательная железа?

1) не имеет отношения к брюшине.

2) с одной стороны.

3) с трех сторон.

4) со всех сторон.

15. В какую вену впадает маточная вена?

1) во внутреннюю половую вену.

2) в общую подвздошную вену.

3) в наружную подвздошную вену.

4) во внутреннюю подвздошную вену.

16. Что отделяет капсулу Амюсса от капсулы Пирогова-Ретция?

1) париетальный листок тазовой фасции.

2) висцеральный листок тазовой фасции.

3) брюшинно-промежностный апоневроз.

4) листок брюшины.

17. Чем ограничен подкожный этаж полости малого таза снизу?

1) полостью входа в малый таз.

2) брюшиной.

3) внутритазовой фасцией.

4) кожным покровом.

18. Чем ограничен подбрюшинный этаж полости таза сверху?

1) полостью входа в малый таз.

2) внутренней фасцией.

3) брюшиной.

4) мышцей, поднимающей задний проход, покрытой тазовой фасцией.

19. Чем ограничен подбрюшинный этаж полости малого таза снизу?

1) плоскостью входа в малый таз.

2) брюшиной.

3) мышцей, поднимающей задний проход, покрытой тазовой фасцией.

4) кожными покровами.

20. От какого сосуда начинается внутренняя половая артерия?

1) от внутренней подвздошной артерии.

2) от наружной подвздошной артерии.

3) от общей подвздошной артерии.

4) от нижней ягодичной артерии.

21. Укажите синтопию маточной артерии и мочеточника у внутреннего зева матки?

1. маточная артерия – спереди, мочеточник – сзади.

2. маточная артерия – сзади, мочеточник – спереди.

3. маточная артерия – сверху, мочеточник – снизу.

4. маточная артерия – снизу, мочеточник – сверху.

22. Седалищный нерв покидает полость таза

1) через надгрушевидное отверстие

2) через подгрушевидное отверстие

3) через запирательное отверстие.

4) через малое седалищное отверстие.

23. К ветвям внутренней подвздошной артерии, осуществляющим питание мочевого пузыря, относятся

1) пупочная артерия

2) передний ствол внутренней подвздошной артерии

3) запирательная артерия

4) внутренняя половая артерия

24. Питание прямой кишки происходит за счет

1) нижней брыжеечной артерии

2) внутренней подвздошной артерии

3) внутренней половой артерии

4) всех перечисленных