ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

«13» марта 2024г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическому занятию на тему: Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.

Курс Ш

Семестр 5, 6

Количество часов: 4

Уфа

2024 г.

Практическое занятие №15 Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства

На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, Код: 31.05.01.

утвержденный 17 апреля 2024 г., протокол № 7.

Авторы:

Профессор И.И. Хидиятов

Доцент: Р.Ф. Адиев

Утверждение на заседании № 54 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 17 апреля 2023г.

1. Тема и ее актуальность: Знание области позволяет решать сложные вопросы диагностики и лечения заболеваний 12-перстной кишки, поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, почек, надпочечников, мочеточников, аорты, нижней полой вены, пограничного симпатического ствола, а также предотвращать или устранять различные осложнения при оперативных вмешательствах на эти органах.

2. Учебные цели: Овладение знаниями по топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства. Изучить основные принципы операций на органах забрюшинного пространства.

Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:

- Послойное строение поясничной области

- «Слабые места» поясничной области

- Топографическую анатомию органов забрюшинного пространства,

- Сосудисто-нервные пучки – в целях выполнения хирургических доступов к органам забрюшинного пространства.

- Доступы к органам забрюшинного пространства

- Понятия нефрэктомии, нефростомии

- Принципы ушивания почки

Для формирований профессиональных компетенций студент должен уметь:

• Определить топографические ориентиры поясничной области.

• Определить «слабые места» поясничной области.

• Отпрепарировать слои поясничной области.

• Произвести паранефральную блокаду

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Топография задней брюшной стенки и забрюшинного пространства (слои, мышцы, фасции, забрюшинные клетчаточные слои, сосуды, нервы).

2. Топография почек, надпочечников, мочеточников, аорты, нижней поло! вены, общих подвздошных артерий и вен.

3. Топография солнечного сплетения, пограничного симпатического ствола, поясничного сплетения и его периферических ветвей.

4. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам: Бергмана, Федорова, Израэля, Пирогова-Крамптона.

5. Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому.

Понятие о декапсуляции почек, пиэлотомия, нефроктомия.

3. Вид занятия: Практическое занятие.

4. Продолжительность занятия: 4 академических часа.

6. Оснащение: Музейные препараты, органокомплексы (2-3) брюшной полости, труп со вскрытой брюшной стенкой, горизонтальные серийные распилы живота, таблицы по теме.

7. Содержание занятия.:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений:

1. Укажите части мышцы, выпрямляющей позвоночник:

а - подвздошно-реберная мышца

б — ременная мышца головы и шеи

в - поперечно-остистая мышца

г - остистая мышца

2. Укажите, с какими органами соприксется головка поджелудочной

железы:

а — брыжейка поперечной ободочной кишки

б - желудок

в - правая почка

г — двенадцатиперстная кишка

3. Укажите анатомические образования, входящие в состав почечной ножки:

а - почечная лоханка

б - почечная вена

в - лимфатические сосуды

г - капсула почки

4. Укажите, где располагаются почечные чашки:

а - в корковом веществе почки

б — в мозговом веществе почки

в - в почечной пазухе

г - медиальнее почечной лоханки

5. Укажите анатомические образования, расположенные в почечной пазухе:

а -кровеносные сосуды

б - мочеточник

в — болыпие почечные чашки

г - малые почечные чашки

6. Укажите мышцы, участвующие в образовании почечного ложа: а — болыпая поясничная мышца б - квадратная мышца поясницы в - поперечная мышца живота г - диафрагма

7. Укажите части мочевого пузыря: а – верхушка, б — шейка, в- дно, г – тело

8.Что образует стороны поясничного пространства (ромба Лесгафта-Грюнфельда: 1)..., 2)..., 3)…, 4)..., 5)...

9. Названия элементов почечной ножки спереди назад? 1)..., 2)..., 3)...

10. В какие клетчаточные пространства переходит забрюшинная клетчатка? 1)…, 2)....

11. Скелетотопия почек?

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Студенты, предварительно ознакомившись на трупе и препаратах со слоями поясничной области, с взаимоотношениями органов забрюшинного пространства, рассказывают и показывают на трупе слои поясничной области, слабые участки - треугольник и четырехугольник Лесгафта, отмечают положение почек, надпочечников, лоханок, мочеточников, аорты и ее ветви, нижние полые вены, солнечного, брыжеечного, аортального, почечного сплетений, паравертебральных симпатических узлов, начало грудного лимфатического протока. Разбирается синтопия почек у взрослых и новорожденных.

7..3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

• Топографические ориентиры поясничной области.

• «Слабые места» поясничной области.

• Способы люмботомий

• Сделать нефротомию, нефрэктомию

• Произвести нефростомию

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

• Сделать паранефральную блокаду

• Произвести ушивание почки

• Послойные разрезы поясничной области

Топография забрюшинного пространства.

1. Внутренние органы.

а) почки

б) мочеточники

в) надпочечники

2. Сосудисто-нервные образования.

а) брюшная аорта

б) нижняя полая вена

в) симпатический ствол

г) солнечное сплетение

д) поясничное сплетение

3. Клетчаточные пространства.

а) забрюшинное

б) околопочечное

в) околотолстокишечное

Оперативные доступы:

- Пирогова

- Федотова

- Бергмана-Израеля

Операции на органах забрюшинного пространства.

1.Нефрэктомия.

Показания:

• опухоли

• калькулезный пионефроз

• гидронефроз

Оперативные доступы:

• Федотова

-Бергманна-Израэля

Цель:удаление нежизнеспособной почки

Осложнения: - кровотечение

- инфицирование слоев раны

2. Пиелотомия.

Показания: мочевые камни

Оперативные доступы: - Федорова

-Бергманна-Израэля

Цель: удаление камня

Осложнения: - мочевой свищ

- инфицирование слоев раны

3. Декапсуляция почки.

Показания: отравление сулемой

Оперативные доступы:

- Федорова

-Бергманна-Израэля

Цель: уменьшение внутритканевого давления

4. Паранефральная блокада.

Показания:

- шок

• кишечная непроходимость

• перитонит

• панкреатит

• печеночная и почечная колика

Оперативные доступы: угол между ХП ребром и разгибателем

туловища

Цель: блокада импульсов идущих в ЦНС

Осложнения: - попадание в толстую кишку

- почечную артерию

- нижнюю полую вену

7.5. Контроль конечного уровня освоения темы:

1. Что подразумевают под забрюшинным пространством?

1. пространство, расположенное между париетальным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией.

2. пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией.

3. пространство, ограниченное париетальным листком брюшины.

4. пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками брюшины.

2. Назовите верхнюю и нижнюю границы поясничной области?

1) сверху - VII ребро, снизу - линия Лесгафта

2) сверху остистые отростки, снизу - подвздошный гребень

3) сверху - XII ребро, снизу - подвздошный гребень

4) сверху линия Лесгафта, снизу - подвздошный гребень

3. Назовите скелетотопию чревного (солнечного) сплетения?

1) 7 грудной

2) 6 грудной

3) 12 грудной

4) 2 поясничный позвонок

4. Какая фасция образует футляр для мышцы, выпрямляющей позвоночник?

1) поверхностная фасция.

2) спереди- поверхностная, сзади- собственная фасция.

3) поверхностный листок собственной фасции.

4) грудопоясничная фасция.

5. Пояснично-реберная связка натянута между:

1) Х11 ребром и поперечным отростком 1 поясничного позвонка.

2) между остистым и поперечным отростками 2 поясничного позвонка.

3) между поперечным отростком 2 поясничного позвонка и рёберной дугой.

4) между 12 грудным позвонком и реберной дугой.

6. Какая мышца образует дно поясничного треугольника (Пти.)?

1) широчайшая мышца спины.

2) наружная косая мышца живота.

3) внутренняя косая мышца живота.

4) поперечная мышца живота.

1. 7. Что является дном поясничного промежутка Лесгафта – Грюнфельда?

1) широчайшая мышца спины.

2) наружная косая мышца живота.

3) внутренняя косая мышца живота.

4) апоневроз поперечной мышцы живота.

8. Назовите взаимное расположение элементов почечной ножки?

1) спереди лежит вена, более кзади артерия, а затем, лоханка.

2) спереди лежит лоханка, более кзади артерия, а затем, вена.

3) спереди лежит артерия, кзади от нее вена, а затем лоханка.

4) спереди лежит вена, за ней лоханка, а более кзади артерия.

9. Назовите уровень наиболее частого отхождения почечных артерий от брюшной аорты?

1) 12 грудной позвонок.

2) 3 поясничный позвонок.

3) 11 грудной позвонок.

4) 2 поясничный позвонок.

10. Ветвью какого артериального ствола является средняя надпочечниковая артерия?

1) брюшной аорты.

2) почечной артерии.

3) нижней диафрагмальной артерии.

4) селезеночной артерии.

11. Ветвью какого артериального ствола является нижняя надпочечниковая артерия?

1) брюшной аорты.

2) почечной артерии.

3) нижней диафрагмальной артерии

4) селезеночной артерии.

12. Ветвью какого артериального ствола является верхняя надпочечниковая артерия?

1) брюшной аорты.

2) нижней диафрагмальной артерии.

3) почечной артерии.

4) селезёночной артерии.

13. Назовите места сужения мочеточника?

1) переход лоханки в мочеточник, перекрест с подвздошными сосудами, в стенке мочевого пузыря.

2) переход лоханки в мочеточник, перед стенкой мочевого пузыря, перекрест с подвздошными сосудами.

3) в околомочеточниковой фасции, перекрест с подвздошными сосудами, перед стенкой мочевого пузыря.

4) в околомочеточниковой фасции, перекрест с подвздошными сосудами, в стенке мочевого пузыря.

14. Определите место деления мочеточника на брюшной и тазовый отделы?

1) место пересечения мочеточником яичковых сосудов у мужчин и яичниковых сосудов у женщин.

2) место соприкосновения мочеточника с бедренно-половым нервом.

3) бифуркация брюшной аорты.

4) место пересечения мочеточником подвздошных сосудов.

15. Укажите уровень бифуркации брюшной аорты?

1) 2 поясничный позвонок.

2) 1 поясничный позвонок.

3) 4 поясничный позвонок.

4) 5 поясничный позвонок.

16. Укажите последовательность расположения фасций забрюшинного пространства в направлении от кожи поясничной области к брюшной полости?

1. внутрибрюшная, забрюшинная, позадиободочная.

2. забрюшинная, внутрибрюшная, позадиободочная.

3. внутрибрюшная, фасция Тольдта, забрюшинная.

4. фасция Тольдта, забрюшинная, внутрибрюшная.

17. Укажите место выхода поясничных грыж?

1. через промежуток Лесгафта–Грюнфельда и отверстие Бохдалека.

2. через треугольник Пти и связку Трейца.

3. через промежуток Лесгафта–Грюнфельда и треугольник Пти.

4. через треугольник Пти и отверстие Бохдалека.

18. Гнойники забрюшинной клетчатки чаще выходят через:

1. промежуток Лесгафта–Грюнфельда, т.к. размеры его превосходят

2. размеры треугольника Пти.

3. промежуток Лесгафта–Грюнфельда, т.к. через его дно проходят подреберные сосуды и нерв.

4. поясничный треугольник Пти, т.к. он находится в нижнем отделе поясничной области.

5. поясничный треугольник Пти. т.к. его дно образовано внутренней косой мышцей живота.

19. Забрюшинное пространство располагается:

1. кпереди от заднего листка париетальной брюшины.

2. в полости живота.

3. не имеет отношения к полости живота.

4. в брюшинной полости.

20. Забрюшинное пространство ограничено спереди:

1. поясничным отделом позвонков, поясничными мышцами, покрытыми внутрибрюшной фасцией.

2. задним листком париетальной брюшины.

3. не имеет выраженных границ.

4. висцеральным листком брюшины.

21. Забрюшинное пространство ограничено сзади:

1. поясничным отделом позвоночного столба, поясничными мышцами, покрытыми внутрибрюшной фасцией.

2. задним листком париетальной брюшины.

3. не имеет выраженной границы.

4. висцеральным листком брюшиныю.

22. С боков клетчатка собственно-забрюшинного пространства переходит:

1. в предбрюшинную клетчатку.

2. переходит в клетчатку малого таза.

3. ограничена фасциальными отрогами и не имеет сообщений.

4. через отверстие Бохдалека сообщается с плевральной полостью.

23. Какие сосуды пересекает правый мочеточник у пограничной линии?

1) яичковые сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин.

2) запирательные артерию, вены и нерв.

3) наружную подвздошную артерию.

4) общую подвздошную артерию.

24. Какие сосуды пересекает левый мочеточник на уровне пограничной линии у женщин?

1) яичниковые сосуды.

2) запирательные артерию, вены и нерв

3) наружную подвздошную артерию.

4) общую подвздошную артерию.

25. Вскрытия плеврального синуса (реберно-диафрагмального) необходимо опасаться при выполнении операционного доступа через забрюшинное пространство

1) к поджелудочной железе

2) к почке

3) к двенадцатиперстной кишке

4) к брюшной аорте

Ответы: 1-1, 2-3, 3-3, 4-4, 5-1, 6-3, 7-1, 8-1, 9-4, 10-1, 11-2, 12-2, 13-1, 14-4, 15-3, 16-1, 17-3, 18-3, 19-2, 20-2, 21-1, 22-1, 23-3, 14-4, 25-2;

Задачи

Ситуационная задача №1.

В стационар доставлен больной после транспортной травмы. В правой половине живота пальпируется болезненное опухолевидное образование. Мочеиспускание самостоятельное, моча – с кровью. Отмечаются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины.

Дать топографо-анатомическое обоснование тактике хирурга.

Ответ: Наличие припухлости в правой половине живота говорит о повреждении печени и правой почки (моча с кровью). Так как больной не в шоке, необходимо провести экстренную операцию – срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание раны печени и почки. При необходимости добавляется разрез по Федорову.