ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

«13» марта 2024г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическому занятию на тему: Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.

Курс Ш

Семестр 5, 6

Количество часов: 4

Уфа

2024 г.

Практическое занятие №13 Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости

На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, Код: 31.05.01.

утвержденный 17 апреля 2024 г., протокол № 7.

Авторы:

Профессор И.И. Хидиятов

Доцент: Р.Ф. Адиев

Утверждение на заседании № 54 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 17 апреля 2023г.

1.Тема и ее актуальность: Знание взаимоотношений органов нижнего этажа брюшной полости и образований брюшины позволяет ориентироваться в постановке диагноза при заболеваниях кишечника. Знание топографии особенно необходимо при выполнении операций на этих органах.

2.Учебные цели:

Распознать анатомическую структуру и положение органов нижнего этажа брюшной полости, уметь определять брыжеечные пазухи и боковые каналы, отделы кишечника, топографию червеобразного отростка.

Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:

• органы нижнего этажа брюшной полости, их отделы и кровоснабжение.

• карманы брюшины.

• брыжеечные синусы и боковые каналы.

- положение верхней и нижней брыжеечных артерий.

Для формирований профессиональных компетенций студент должен уметь:

• определить топографо-анатомические ориентиры нижнего этажа брюшной полости.

• определить границы и связи с малым тазом правого и левого брыжеечных синусов.

• определить расположение боковых каналов и их связь с верхним этажом брюшной полости и малым тазом.

• отличить толстую кишку от тонкой.

• найти отделы толстой кишки

• найти илеоцекальный угол и червеобразный отросток.

• найти 12-ти перстно-тощекишечный изгиб и связку Трейца.

• распознать верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии и их основные ветви.

• особенности кровоснабжения кишечника.

• определить истоки воротной вены и основные портокавальные. анастомозы.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

Топография тонкой и толстой кишки, синтопия, скелетотопия, отделы, брыжейка, сосуды, нервы, лимфоотток.

Отношение к брюшине по отделам толстой кишки.

Хирургическая анатомия илеоцекального угла и червеобразного отростка.

4.Вид занятия: Практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 4 академических часа.

6. Оснащение: Музейные препараты, органокомплексы (2-3) брюшной полости, труп со вскрытой брюшной стенкой, горизонтальные серийные распилы живота, таблицы по теме.

7.Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений:

1. С какими органами соприкасаются петли тонкого кишечника в полости таза у женщин; спереди: 1)..., 2)…, сзади; 1)..., 2)…

2. С какими органами соприкасаются петли гонкого кишечника в полости малого таза у мужчин: спереди: 1)..., сзади: 1)...,2)...

3. Укажите, чему скелетотопически соответствует начало корня брыжейки тонкого кишечника; 1)

4. Чему соответствует окончание корня брыжейки тонкого кишечника: 1)...

5. По какому внешнему признаку можно отличить поперечную ободочную кишку от сигмовидной кишки: 1)…

6. В каком этаже брюшной полости располагается тонкий кишечник: 1)...

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Деление брюшной полости на этажи.

Топография брыжейки поперечно-ободочной кишки и тонкого кишечника.

- Нижний этаж брюшной полости, топография тонкого и толстого кишок.

- производные брюшины нижнего этажа брюшной полости, карманы, сумки, синусы их сообщения и практическое значение

7..3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

Повторение методики наложения кишечных швов. Колостомы, илестомы, сигмостомы, цекостомы техника, показания и осложнения

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя. Вопросы для выполнения целевых видов деятельности.

1. Основные топографо-анатомические образования нижнего этажа брюшной полости.

2.Отделы тонкой и толстой кишки, их отношение к брюшине. 3.Кровоснабжение кишечника.

4.Положение слепой кишки и червеобразного отростка. 5.Обоснование доступа к аппендиксу.

6. Колостомы, илестомы, сигмостомы, цекостомы

7.5. Контроль освоения темы занятия:

1. Как поступают с двенадцатиперстной кишкой при резекции желудка по Бильрот II?

A. Соединяют с тощей кишкой. Б. Соединяют с культей желудка.

B. Сохраняют для пассажа пищи. Г. Ушивают наглухо.

Д. Накладывают соустье с подвздошной кишкой.

2. Что можно повредить при создании отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum)?

A. Общий жёлчный проток (ductus choledochus). Б. Воротную вену (v. porta).

B. Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior).

Г. Нижнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica inferior).

Д. Среднюю ободочную артерию (a. colica media).

3. Где проводят тонкую кишку при резекции желуд­ка по Гофмейстеру—Финстереру?

A. Впереди поперечной ободочной кишки. Б. Впереди большого сальника.

B. Позади большого сальника.

Г. Через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Д. Через малый сальник.

4. Что соединяют при резекции желудка по Гофмей­стеру—Финстереру?

A. Культю желудка с двенадцатиперстной киш­кой.

Б. Ушитую наглухо культю желудка с подвздош­ной кишкой.

B. Ушитую на 2/3 культю желудка с тощей кишкой.

Г. Ушитую на 2/3 культю желудка с двенадцати­перстной кишкой.

Д. Культю желудка с тонкой кишкой по типу конец в конец.

5. Какую связку нельзя пересекать при мобилизации желудка при его резекции?

А Желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastro-phrenicum).

Б. Печёночно-желудочную связку (lig. hepato-gastricum).

В. Печёночно-дуоденальную связку (lig. hepato­duodenal).

Г. Желудочно-ободочную связку (lig. gastro-colicum).

Д. Желудочно-селезёночную связку (lig. gastroli­enal).

6. Где перевязывают основной ствол левой желу­дочной артерии (a. gastrica sinistra) при резекции желудка?

A. В малом сальнике.

Б. В печёночно-желудочной связке (lig. hepato-gasthcum).

B. В желудочно-ободочной связке (lig. gastrocolicum).

Г. В желудочно-поджелудочной связке (lig. gastropancreaticum).

В области кардиального отдела желудка.

7. Назовите основной момент II этапа мобилизации желудка при его резекции:

A. Перевязка правой желудочной артерии (a. gast­rica dextra).

Б. Мобилизация желудка по малой кривизне.

B. Мобилизация желудка по большой кривизне. Г. Пересечение печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale).

Д. Перевязка левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra).

8. При каком способе резекции желудка сохраняется естественный пассаж пищи?

A. По Гофмейстеру—Финстереру. Б. По Райхля—Полиа.

B. По Билърот П. Г. По Билърот I. Д. По Ру.

9. Назовите показания для наложения противоесте­ственного заднего прохода:

A. Рак сигмовидной кишки. Б. Рак желудка.

B. Наложенный свищ на желудок по Топроверу. Г. Неоперабельный рак прямой кишки.

Д. Ущемлённая бедренная грыжа.

10, Назовите показания для гастроэнтеростомии:

A. Перфоративная язва желудка.

Б. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

B. Рак кардиального отдела желудка.

Г. Неоперабельный рак антрального отдела же­лудка.

Д. Все перечисленные заболевания.

11. Назовите показания для гастростомии:

A. Неоперабельный рак желудка. Б. Язвенная болезнь желудка.

B. Пилоростеноз.

Г. Сужение пищевода.

Д. Неоперабельный рак пищевода.

12. Какие из перечисленных операций относятся к паллиативным?

A. Холецистэктомия. Б. Аппендэктомия.

B. Колостомия.

Г. Наложение противоестественного заднего прохода.

Д. Левосторонняя гемиколэктомия.

13. Какие из перечисленных операций относятся к радикальным?

А Резекция желудка при раке.

Б. Резекция желудка при язвенной болезни.

В. Панкреатодуоденальная резекция при раке большого дуоденального (фатерова) сосочка.

Г. Гастростомия при раке пищевода.

Д. Гастроэнтеростомия при раке желудка.

14. Какую артерию можно повредить при выполнении задней позадиободочной гастроэнтеростомии?

A. Селезёночную артерию (a. lienalis).

Б. Левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra).

B. Среднюю ободочную артерию (a. colica media). Г. Собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).

Д. Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior).

15. Какой длины должна быть петля кишки при выполнении задней позадиободочной гастроэнтеростомии?

A. 5-10 см. Б. 15-20 см.

B. 20-30 см. Г. 30-40 см. Д. 45-50 см.

16. Какой длины должна быть петля кишки при выполнении передней впередиободочной гастроэнте­ ростомии?

A. 10-15 см. Б. 15-20 см.

B. 20-30 см. Г. 30-40 см. Д. 40-60 см.

17. Через какое образование приводят петлю кишки при задней гастроэнтеростомии?

A. Через малый сальник. Б. Через большой сальник.

B. Через брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum).

Г. Через желудочно-ободочную связку (lig. gastrоcolicum).

Д. Через печёночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum).

18. Какие виды гастроэнтеростомии вам известны?

A. Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия.

Б. Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия.

B. Гастроэнтеростомия при раке пищевода.

Г. Гастроэнтеростомия при опухоли кардиального отдела желудка.

Д. Гастроэнтеростомия при язвенной болезни желудка.

19. Выберите показание для удаления селезёнки:

A. Разрыв селезёнки, который невозможно ушить. Б. Спленомегалия.

B. Эхинококковые кисты.

Г. Рак большого дуоденального сосочка.

Д. Рак головки поджелудочной железы.

20. Где перевязывают селезёночные сосуды при силенэктомии?

A. В печёночно-желудочной связке.

Б. В желудочно-поджелудочной связке.

B. В желудочно-селезёночной связке. Г. В сальниковой сумке.

Д. В печёночно-дуоденальной связке.

21. Какие способы закрытия ран печени вы знаете?

A. Шов Кузнецова—Пенского.

Б. Пластика ран печени сальником.

B. Использование гемостатических плёнок. Г. Шов по Альберту.

Д. Шов по Ламберу.

22. Выберите показание к холецистотомии:

A. Наличие воспалительного процесса в жёлчном пузыре.

Б. Калькулёзный холецистит при тяжёлом общем состоянии пациентов, не позволяющем про­извести холецистэктомию.

B. Ранение стенки пузыря.

Г. Камни в общем жёлчном протоке.

Д. Наличие язвы пилорического отдела желудка.

Правильные ответы 1 - Г; 2 - Д; 3 - Г; 4 - В; 5 - В; 6 - Г; 7 - Д; 8 - Г; 9 - Г 10 - Г; 11 -А, Г, Д; 12- В; 13 - А, Б, В; 14 - В; 15 - Б; 16 - Д; 17 - В; 18 - А.; 19 - А, Б, В; 20 - В; 21 - А, Б, В; 22 - Б;

Задачи

Ситуационная задача №1.

У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное и пищеводное кровотечение.

Объясните появление этого синдрома.

Назовите источник кровотечения.

Эталон ответа.

Источник кровотечения – верхняя пищеводная артерия, которая повреждается при портальной гипертензии за счет варикоза верхних портокавальных анастомозов.

Ситуационная задача №2.

При аппендэктомии применяют косой переменный разрез по Дьяконову-Волковичу и параректальный разрез по Леннандеру.

Приведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомий на основе требований, предъявляемых к рациональным оперативным доступам.

Эталон ответа.

Разрез по Леннандеру даёт большой обзор брюшной полости, но при этом пересекает нижний надчревный нерв, что может привести к бедренной грыже. Разрез по Волковичу-Дьяконову не повреждает нервы, разрез межмышечный непосредственно над проекцией основания червеобразного отростка. Данный разрез можно продолжить вверх и вниз при необходимости.

Ситуационная задача №3.

У больного перфорация язвы задней стенки желудка.

В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве такой локализации? Почему при прободении такой язвы часто не выражены классические симптомы напряжения передней брюшной стенки?